方良欣 廖碧翎通信作者 彭嘉怡 何秋苑
（广东省妇幼保健院；广东广州市510010）
摘要 为了提高切口分类和愈合等级填写的准确性，某院通过对2017年-2019年的218份伤口愈合不良的病案首页切口及愈合的填写进行回顾性的检查，发现146份的切口分类和愈合等级存在错误，填写错误率达66.97%。总结常见4类错误及占比率：切口类别错误（42份，占比率28.77%）、愈合等级错误（43份，占比率29.45%）、切口和愈合等级均错误（14份，占比率9.59%）、伤口清创冲洗遗漏填写（41份，占比率28.08%），某些错误病例中存在单个类别的错误或同时并存两个或三个的错误（6份，占总错误份数4.11%）。通过具体临床实例分析上述五类错误的原因，将外科学与首页填写规范有机结合，提出切口分类的原则，判断愈合等级的标准，以期达到提高切口分类和愈合等级填写质量。
关键词 伤口愈合不良 切口 愈合 规范
Analyzing the standard of incision healing based on clinical poor healing of incision case study Fang Liangxin, Liao Biling, Peng Jiayi，He Qiuyuan
Abstract In order to improve accuracy of incision classification and healing grade, a hospital reviewed its home page of poor healing of incision cases from 2017 to 2019. As a result, 146 out of 218 cases have errors, with an error rate of 66.97%. There are 4 types common mistakes in the front page and percentage of total mistakes: incorrect incision classification（42 cases， 28.77%）, incorrect healing grade（43 cases， 29.45%）, mixture of incorrect incision classification and healing grade（14 cases，9.59%）, wound debridement deletion（41cases，28.08%）. Some cases only have one or more than one type of error（6 cases，4.11%）. By studying individual clinical case of each type of error and combining “Surgery” with national home page regulation, we put forward the rule of incision classification and healing grade so as to guarantee the quality of home page.
Key words Poor incision healing; Incision; Healing; Standard
First-author’s address Guangdong Women and Children’s Hospital, Guangzhou 510010, Guangdong Province, China
切口分类和愈合等级对于具有手术操作的病案首页是必填的项目，以往病案编码人员依从于临床医师的判断填写，极少深入病案内容记录进行细致的分析，以致出现逻辑上的错误。由于切口愈合不良是衡量手术后并发症的其中一个指标[1]，故选择切口愈合不良病例回顾性分析，同时重新评估切口分类和愈合等级填写质量。根据2016版的《首页数据填写质量规范》（暂行）对各类切口和愈合等级有所说明，但是实际应用中难以清晰分辨。因此本文通过病案回顾分析关于切口分类和愈合情况的填写，在原规范基础上，结合外科学知识再次明确界定切口分类的原则和判断愈合等级的标准，提出切口分类和愈合等级填写的准确性的思路
1.资料与方法
1.1资料来源 收集某院病案首页具有“伤口愈合不良”诊断的病例，参照国际疾病分类第十次修订版（ICD-10）[2]进行检索筛选，检索时间为2017年1月1日-2019年12月31日的的病案共218份，对所有病案重新查阅有关记录，对切口和愈合情况的填写进行核查。
1.2 方法 采用Microsoft Excel 2007建立数据库，对检索的病例核查出的错误进行5种分类统计：切口分类错误、愈合等级错误、切口分类和愈合等级均错误、遗漏清创冲洗操作的填写、上述4类错误任意两类或以上同时存在的错误。计数资料采用构成比（%）进行数据描述分析。
2.结果 在218份伤口愈合不良的病历中，切口分类和等级填写完全正确的72份，填写错误共146份，错误率达66.97%。按错误分类统计如下：（1）切口分类错误，此类错误病案共42份，占总错误份数28.77%；（2）愈合等级错误，此类错误病案共43份，占总错误份数29.45%；（3）切口分类和愈合等级均错误，此类错误病案共14份，占总错误份数9.59%；（4）遗漏清创冲洗操作的填写，此类错误病案共41份，占总错误份数28.08%；（5）其他错误的病案是上述4类错误的任意两类同时存在或三类错误均存在6份，占总错误份数4.11%。
3.伤口愈合不良病案首页填写缺陷的案例分析
3.1切口分类错误 案例一，47岁女性，因“左侧乳腺癌术后2个月第二次化疗后发热3天”入院。入院时体温高达38.3摄氏度，查体：左乳红肿，皮温升高，左乳外侧伤口破溃，约1.5cm，见淡黄色液体渗出，取伤口渗出物作细菌培养：金黄色葡萄球菌。经过局部换药及抗炎治疗未见好转。最后局麻下取出左乳假体和伤口清创缝合术，后伤口愈合出院。首页填写：左乳伤口清创缝合术 Ｉ/甲。根据《外科学》对切口分类这样描述：（1）清洁切口（I类切口），指缝合的无菌切口。（2）可能污染切口（II类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类。（3）污染切口（III类切口），指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口[3]。结合此病例，尽管切口部位位于乳腺，但是经历过一次手术后发生了感染症状如发热、局部皮肤破溃皮温升高，渗液中培养有细菌，从外科学对切口分类的概念应属于III 类切口，而不是Ｉ类切口。从该案例可引申追溯首次手术的切口如何分类，根据乳腺的解剖位置不直接与外部相同，第一次是因发现乳腺恶性肿瘤而手术，皮肤完好无损，那么该次乳癌皮下腺体切除术（保留乳头）＋Ｉ期硅胶假体植入术的切口应归于Ｉ类（清洁切口）。
3.2愈合等级错误 案例二 26岁女性，因“胎儿宫内窘迫 双胎妊娠”急诊剖宫产，术后反复发热，术后第三天B超提示腹壁切口下低回声区，随后第6天，腹部伤口挤压出少许脓性分泌物，并予敞开引流，后择期二期清创缝合术。首页填写：子宫下段剖宫产+子宫动脉上行支结扎术 II/甲。纵观住院经过，本例首次手术的切口存在感染引起愈合不良情况，故后续进行二次引流清创缝合处理。依据2016版的《首页数据填写质量规范》（暂行）对愈合等级有所说明：（1）甲级：愈合良好，无不良反应。（2）乙级：愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。（3）丙级：指切口化脓，需要作切开引流等处理。纵观住院经过，本例首次手术的切口存在感染引起愈合不良情况，故后续进行二次引流清创缝合处理。所以在“子宫剖宫术＋子宫动脉上行支结扎术”一栏的切口愈合等级应填写丙级愈合，切口分类是II类。而在“腹部切口II期缝合术”则应填写“III/甲”。
3.3切口和愈合等级均错误 案例三 一新生儿出生后因“完全性大动脉转位 先天性室间隔缺损”转心脏中心实行一期大动脉调转术+室间隔缺损修补术，术后伤口周围红肿，皮下见液化坏死组织，留置两条心包引流管，后择期行伤口II期清创缝合术，痊愈出院。首页填写：大动脉转位矫正术＋室间隔缺损修补术 Ｉ/甲（第一次） 伤口II期清创缝合术 Ｉ/甲（第二次）。本例首次手术后伤口愈合不良，出现红肿和皮下液化，属于乙级愈合。后经II期清创缝合，此时伤口分类属于II类，可能污染的伤口。因此第一次手术的切口愈合应填：Ｉ/乙，第二次清创缝合术：II/甲。
3.4遗漏清创冲洗操作的填写 案例四 一新生儿，因左侧胸壁淋巴管瘤切除术后，再次肿胀逐渐加重，专科检查：左侧胸壁触及一约5*4*3cm肿物，质软，边界清，波动感明显，局部表面伤口可见白色分泌物，伤口愈合欠佳。后在局部麻醉下行清创缝合，切除伤口坏死皮肤，并缝合。首页遗漏填写：胸壁伤口清创缝合术 III/甲。
3.5 混合型错误 案例五 27岁女性，顺产后4天出现会阴疼痛，检查见会阴裂伤处长度约3cm,周围稍红肿，深部可触及硬结，压痛明显。予每日清创伤口冲洗，创面见新鲜肉芽组织，自然愈合。首页填写：会阴I 度裂伤缝合术 II/甲。根据病情演变记录，应该是首次的会阴裂伤缝合术愈合情况为乙级，然后需补充“皮肤皮下组织非切除性清创术（刷洗或冲洗伤口[4]） II/甲”
4.讨论
4.1 明确切口分类的标准 根据《外科学》对首次手术的切口分类，是如下描述：（1）清洁切口（I类切口），指缝合的无菌切口。（2）可能污染切口（II类切口），指手术时可能带有污染的缝合切口，皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类。（3）污染切口（III类切口），指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口。然后切口愈合不良一般是属于切口并发症，大致分以下情况：（1）血肿、积血和血凝块。（2）血清肿。（3）伤口裂开。（4）切口感染。这是要按照切口愈合的实际情况重新评估切口分类，倘若属于切口局部红、肿、热、痛，伴有分泌物，伴或不伴发热和白细胞增加，此时切口应分类于III类。对于切口愈合不良的需二次清创缝合术[5]，术前通常存在上述四种情况。故应分类于II类切口以上，而不取决于手术切口的体表位置。具体的思路如图一所示：
4.2 加强编码员的业务培训 规范编码员培训制度及流程。首先编码员熟悉掌握2016年版《首页数据填写质量规范》（暂行），然后强调编码人员必须通读病历了解手术经过和术后切口的情况。对切口的具体的分类和愈合情况详细学习，通过实例授课的方式让编码人员深入临床知识的理解。让资深的编码员对实例进行点评，结合手术字典库说明某些手术操作与切口愈合不良处理相关需要在首页中体现。在培养年轻力量的同时，互相学习，互相吸收知识储备，教学相长[6]。
4.3 加强编码员与临床的沟通 切口是源于有创的手术的操作，由于手术方式的不断改进，已不局限于传统的开腹手术，因此切口的分类扩展了，愈合的等级的判断主要还是源于临床的观察如皮肤是否红肿渗液等。切口的分类和愈合等级的判断均依据手术经过和术后病程的描述所得，临床医师作为第一观察者和书写者，提供的信息十分有效。当病案信息不足影响切口分类和愈合，此时需要同临床医师保持良好的沟通，提高切口分类和愈合等级填写的准确性，让两者在双向沟通的过程中互相理解。
4.4 完善首页质量管理体系 建立首页质量核查体系，对手术操作病例的切口分类和愈合等级进行日常的质控。对切口分类与愈合等级有争议的病案首页进行分析讨论，逐步提高切口分类和愈合等级填写的准确率。
参考文献
[1] 卫生部印发《三级妇产医院评审标准(2011)年版》（卫医管发[2011]78号）
[2] 世界卫生组织.疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)第十次修订本[M]２版.北京：人民卫生出版社,2008
[3]陈孝平，汪建平，赵继宗主编. 《外科学》第9版[M]. 北京：人民卫生出版社，2019,3.
[4]刘爱民,主编译.《国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作 ICD-9-CM-3》2011版[M]. 北京：人民军医出版社,2013,7.
[5]田冰洁,王璐,王红红. 慢性伤口清创术的研究进展[J].中国病案,2016,31(16):101-102.
[6]张杰琼，赵淑媛. 利用临床实例分析清创术的编码思路[J].中国病案，2019，20（4）：31-33.