陈立宽1 朱丽香2 李东菊3，杨连再4 段李军5 刘斌6 李伟兵7
（1云南省保山市中医医院外二科；2保山市中医院急诊科；3保山市中医院妇产科；4云南省保山市中医医院外二科；5云南省保山市中医医院外二科；6.云南省保山市中医医院外二科；7.云南省保山市中医医院外二科；云南保山678000）
摘 要：目的：探讨肾结石行经皮肾镜碎石取石术安全穿刺的定位技术和扩张方式。方法：通过对2017年以来，我们科126例肾盏结石患者行B超交叉十字定位法配合一步扩张法行经皮肾镜碎石取石进行回顾性总结分析。结果：126例肾盏结石患者经B超交叉十字定位和一步扩张法全部成功经皮肾镜碎石取石，全部患者术中常规预防性用抗生素，术后无大出血，无输血和介入止血的患者，术后不需要用止血类药物，大部分不需要应用镇痛药，部分患者术后不需应用抗生素，部分病人不留置输尿管支架，一部分不放置肾造瘘管。所有术后6小时进流质饮食。住院时间4-7天，无出院后继发性大出血的病例。结论：应用B超交叉定位技术行肾盏结石经皮肾碎石成功率高、出血风险低，手术安全，值得广泛推广。现报道如下。
关键词 十字交叉定位 一步扩张法 肾盏结石 取石
1.资料和方法
1.1临床资料：
我们共对2017年以来126例肾盏结石患者应用彩色B超交叉定位穿刺和一步扩张技术进行经皮肾镜取石术，男性47例，女性79例；年龄32岁—76岁，平均年龄54岁；无积水肾87例，肾盏积水39例；肾下盏多发性结石52例，肾上盏结石33例，肾中盏19，多盏结石13例，鹿角形结石9例；结石最大3cm，最小0.5cm；合并泌尿系感染27例，感染性结石53例。126例患者，半无管化27例，其中放置输尿管支架而未放置肾造瘘管16例，放置肾造瘘管而未放置输尿管支架11例；完全无管化26例，术中输尿管支架和肾造瘘管均未放置，输尿管导管于术后1-3天拔除；常规留置支架及肾造瘘73例。全部手术病人术前检查符合以下指标：尿常规细菌在正常范围和亚硝酸盐阴性，血常规正常、凝血功能、肝功能基本正常，无严重心肺功能异常，无发热等症状。
1.2 手术方法：
患者选择全身麻醉麻醉后，取截石位，消毒会阴部，铺无菌洞巾，输尿管镜下应用输尿管导管行患侧输尿管逆行插管，留置输尿管导管并留置导尿，固定输尿管导管于尿管上。翻转患者取俯卧位，消毒背部皮肤，取患侧肩甲下线和腋后线之间的区域选择穿刺部位，首先应用B超探头纵切面行扫患肾，了解肾脏的上中下盏的位置，用手指定位目标肾盏，旋转B超探头，取肾横切面扫描目标肾盏，经输尿管导管推入生理盐水，确定目标肾盏后转换彩色超声模式，观察穿刺路径无明显大血管，再次调整为黑白模式，彩超探头选择肾盏的纵轴进行扫描穿刺（目标盏为中盏，探头扫描肾脏横截面，目标盏为上盏或下盏，探头扫描肾脏的纵切面）。瞄准目标肾盏结石并准确穿刺，穿刺针尖触及到结石或能够抽出液体，说明穿刺成功，检查固定穿刺深度及方向，留置斑马导丝，切0.3-0.5cm皮肤及皮下切口，血管钳分离皮下筋膜及肌肉层，在斑马导丝引导下用16fr或18fr一次性筋膜扩张器沿穿刺导丝方向同轴一次性扩张，建立经皮肾通道至穿刺深度加0.5-1cm，留置扩张器外鞘，经皮肾镜或输尿管镜经通道鞘内进入观察，根据观察情况调整扩张深度，进入肾盏并见到结石，部分结石与粘膜粘连紧密，用钬激关将结石粉碎出空间后再将扩张器外鞘置入肾盏内，用钬激光将结石粉碎生理盐水冲出或取出。术中根据手术情况选择是否放置输尿管支架及肾造瘘引流管。完全放弃放置肾造瘘管和输尿管支架为完全无管化、半无管化是只放置肾造瘘管或输尿管支架或常规置管是常规放置输尿管支架和肾造瘘管。术后不常规用止血剂、镇痛剂及抗生素，常规监测生命体征、中药热奄包、气压治疗，观察腰腹部及尿管引流情况，导尿管和输尿管导管于术后根据复查CT、DR、血常规检查的情况拔除。
2.结果：
126例患者，26例为完全无管化，27例为半无管化，73例为常规留置输尿管支架和肾造瘘管；无大出血病例，均不需要输血和介入止血；肾周大血肿2例，均为常规留置肾造瘘及输尿管支架；1例多盏结石患者有一个小盏结石为0.5cm，术中精准穿刺，经穿刺针将结石冲入肾盂取出，避免了增加通道取石。全部术后均有轻微疼痛或不适，114例为留置导尿管导致的尿道口不适，一般不需要镇痛治疗，12例病人有明显疼痛，用利多卡因双氯芬酸钠注射剂1支肌注1次即缓解。术后8应用止血剂例，其余均不应用止血剂。25例病人仅术中用一次抗生素，术后不再应用抗生素，其余病人术后常规应用抗生素预防感染。术后2例病人根据手术中评估可能出现损伤等情况而于术后即刻CT和血常规检查，结果没有明显异常，其余病人第2天检查血常规、CT、腹部平片等，了解手术取石、肾周出血、留置支架及造瘘管等情况；术后CT检查，79例患者肾周无异常，35例肾周有少量积液或积血，2例病人肾周大血肿，都不做特殊处理；2例大血肿患者出院2周复查，血肿明显吸收，1-3月后复查血肿全部吸收。术后全部血常规检查，白细胞明显升高25例，红细胞、血红蛋白及血小板明显降低24例；红细胞、血红蛋白及血小板升高2例；抗感染、补液治疗后逐渐白细胞下降，红细胞、血红蛋白及血小板逐渐回升，100例术后血常规检查无明显变化。无管化病人于术后1-3天尿管和输尿管导管一起拔除。留置肾造瘘的于术后3-4天夹闭肾造瘘引流管24小时无异常症状后拔出肾造瘘管及尿管。术后造瘘管及尿管引流尿液呈淡红色，时间平均为1-2天。复查血常规恢复正常、无肉眼血尿及其它异常症状等情况时安排出院。术后住院时间分别为5-7天。出院嘱咐多喝水，避免剧烈活动和用力，于术后2周—1月到医院回访检查及拔管；部分带管出院患者出现肉血尿、尿频尿急尿痛等症状，复查均为留置支架所致，拔除输尿管支架后消失，不需要特殊治疗。2例肾周积血患者拔输尿管支架时常规复查血常规及CT或B超检查，其中血常规无明显改变，B超或CT复查肾周积血及积液明显吸收，1-3月复查CT或B超提示血肿全部吸收。
3.讨论：
经皮肾镜碎石取石术主要是治疗直径大于2.0cm的肾结石、直径大于1.5cm的输尿管上段结石、肾下盏结石、肾憩室内结石、无积水肾结石、体外冲击波碎石失败的肾结石、输尿管镜失败的输尿管上段结石首选治疗方式（1）。随着经皮肾镜碎石取石术微通道和超微通道技术的发展，经皮肾镜碎石取石术的范围更加广泛，现在也越来越多用于输尿管软镜和体外冲击波碎石效果不理想的小于2cm的肾结石，甚至是用于特殊职业如飞行员、征兵、航海员等群体中小于1cm的肾结石。
手术大出血、感染、脏器损伤是经皮肾镜取石术的主要严重的并发症，同时也是患者手术后死亡的主要原因。手术中出血是很常见的并发症，冲洗时视野清晰，但冲洗液减慢或停止时，视野很快模糊，为静脉性出血（2），一般不需要处理；大出血多是大的静脉和动脉出血，是最常见的严重并发症，有时需要高选择性肾动脉栓塞止血，会造成肾功能一定程度的损失，严重时可能导致肾脏的丢失和危及生命的风险，给患者生命和财产安全造成损害，增加了患者经济负担和医疗纠纷的风险。尿性脓毒血症尤其是感染性休克是最严重的并发症，严重威胁患者的生命安全。周围脏器损伤可能带来其它脏器功能损害和丧失，甚至威胁生命安全。精准穿刺是避免大出血的主要手段，需要穿刺针经肾盏穹窿部进入肾盏，角度与肾盏长轴一致，方向指向肾盂。定位方法有B超定位、X线定位和B超联合X线定位3种。上述3种定位方式最好的是B超联合X线定位，但在国内，很多医院不同时具有这样的条件，而且大部分医生对长期接触放射有顾虑，因此目前B超定位仍然是中国泌尿外科医生行经皮肾镜手术的主流方式。术中术后最严重和致命的并发症是大出血伴严重感染，死亡率极高，几乎没有抢救的机会，因此，怎样避免大出血是感染性结石经皮肾镜手术的难点和重点。我院应用的是简易移动式彩色多普勒超声定位设备，以十字定位方式在手术中转换彩超排外较大血管后转黑白显像模式进行穿刺后留置导丝，同轴一步扩张建立经皮肾通道。十字B超定位具有准确、四位立体、便捷等优点，可良好的显示肾盏及结石，和常规定位一样，不需要造影剂、不依赖特殊体位等优点，能够更准确的了解肾脏的内部结构、了解结石与肾脏的关系、肾脏与周围脏器的毗邻关系，能够避免掌握脏器的损伤，而彩超能够避免大的血管的损伤，能够实时监测穿刺深度，能够了解肾周脏器情况、避免周围脏器损伤。扩张器进入的方向要与穿刺进针方向一致（3），一步扩张能够避免多次更换扩张器造成的偏移风险，可以减少扩张损伤的概率。缺点仍然是扩张通道时扩张器显示不明显，需要经验丰富的医生进行手术，扩张过程中需要保持穿刺路线和角度，做到宁浅勿深，以免造成手术过程中通道移位甚至丢失、过深造成肾脏的穿孔和假道，继而避免大出血的发生。
肾盏结石在经皮肾镜碎石取石术中需要精准穿刺目标肾盏，否则可能导致无法处理目标肾盏结石。我们通过126例肾盏结石的临床研究结果表明，彩超十字定位法定位引导下采用一步扩张法进行经皮肾镜取石术是安全和可靠的，经验丰富的可以做到精准的经肾盏穹隆部进行穿刺，很大程度降低了损伤到较大动脉的风险，为经皮肾镜碎石取石术提供安全保障。
综上所述，彩色超声十字定位引导经皮肾镜治疗肾盏结石能提高经皮肾镜穿刺的准确性，明显减少大血管和周围脏器损伤的风险。是安全、有效的，是值得应用和推广的引导方法。
参考资料：
[1]那彦群，叶章群，孙颖浩，孙光等主编，中国泌尿外科疾病诊疗治疗指南，北京：人民卫生出版社，2014：138-140。
[2]吴阶平主编，顾方六，郭应禄，杨勇等副主编，吴阶平泌尿外科学，济南：山东科学技术出版社2004：819-832。
[3]那彦群，郭震华主编，实用泌尿外科学，北京：人民卫生出版社2009：169-187。
通讯作者：陈立宽（1969-）男，汉族，云南保山人，主任医师，大学本科。研究方向：泌尿外科和男科。