段梦丽 吕晓芳
（四川福森特司法鉴定所；四川成都610041）
摘 要：本文通过一例脊柱骨折与椎弓根螺钉内固定术后所致的伤残等级评定案例，讨论外伤与医疗行为对伤残等级的影响，在法医临床学鉴定过程中，需根据委托事项，仔细区分各种致残因素与伤残等级之间的因果关系。
关键词：法医学 椎体骨折 伤残等级 医疗行为
1.案例
1.1案情摘要
谭某，男，2020年01月04日在工地干活时不慎摔伤，某某县人民法院委托按《人体损伤致残程度分级》标准对谭某因本次外伤所致的伤残等级进行鉴定。
1.2病历资料
2020年01月04日谭某因“高处坠落致全身多处疼痛伴活动受限2+小时”入院。专科情况：四肢未见明确异常，右上肢压痛，未扪及骨擦感，左髂部明显肿胀，骨盆挤压分离试验（+），左下肢肢体远端感觉、血运正常。脊柱腰段压痛，椎旁肌紧张。影像学检查报告示：右侧肱骨大结节骨折；右侧髂骨及左侧耻骨上、下支骨折；L1椎体压缩性骨折；L1椎体压缩爆裂性骨折继发椎管稍狭窄；L1右侧横突骨折。2020年1月13日在全麻插管下行双侧骨盆切开复位内固定+L1椎体切开复位内固定术，术中见：C臂下见腰1椎体压缩性骨折，压缩接近1/3，周围软组织挫伤；双侧髂骨下2/3骨折，骨折块错移位，向上方移位，骨折线波及骶髂关节，断端淤血。术后予以抗感染，促进骨愈合，对症理疗治疗。出院诊断：双侧髂骨骨折伴骶髂关节脱位，L1椎体压缩性骨折，右侧肱骨大结节骨折，左侧耻骨上下支骨折，腹膜后血肿。
2.法医学检验
2020年11月16日对被鉴定人谭某进行法医临床学检查。被鉴定人拄双拐步入检查室，腰背部见一9.0cm手术瘢痕，椎旁叩压痛（+）。左髂部见一14.0cm手术瘢痕，右髂部见一12.0cm手术瘢痕，骨盆分离挤压试验（+）；双下肢膝反射、跟腱反射引出，左小腿及左足皮温下降，感觉稍减退，左下肢肌力4级、肌张力未见明显异常，左小腿稍萎缩，左膝关节下15cm左小腿围33.0cm，右膝关节下15.0cm右小腿围34.0cm，右下肢肌力、肌张力正常。右肩部叩压痛（+）,右肩关节活动稍受限。
复阅影像学资料示：2020年01月05日DR片示：右肱骨大结节骨折；双侧髂骨翼粉碎性骨折；左耻骨上、下支粉碎性骨折，断端错位，上支骨折线累及耻骨联合；L1椎体压缩性骨折，压缩程度大于1/3。2020年01月06日CT示：L1椎体粉碎性骨折，骨折累及中柱，椎管稍狭窄，椎管受压程度轻微；L1椎体右侧横突骨折。2020年01月16日CT片示：L1椎体并右侧横突骨折行内固定术后，内固定跨越胸T12-L2椎体，其中T12椎体左侧椎弓根螺钉位置欠佳，向内突入椎管，椎管狭窄约1/3。2020年11月26日DR片示：右肱骨大结节陈旧性骨折，对位对线可；L1椎体压缩性骨折并内固定术后，内固定跨越T12至L2椎体，T12椎体左侧椎弓根螺钉位置欠佳；双侧髂骨骨折并内固定术后，左耻骨上下支陈旧性骨折，双侧闭孔不对称，骨盆畸形愈合。
鉴定意见：被鉴定人因外伤致L1椎体并右侧横突骨折行内固定术后符合《人体损伤致残程度分级》5.9.6.2)“一椎体并相应附件骨折，经手术治疗后;二椎体压缩性骨折”之规定，鉴定为九级伤残；其骨盆损伤，依据上述标准5.10.6.4)“骨盆两处以上骨折或者粉碎性骨折，畸形愈合”之规定，鉴定为十级伤残。
3.讨论
3.1脊柱骨折及治疗
脊柱骨折包括颈椎、胸椎、胸腰段及腰椎的骨折，其中胸腰段（T11-L2)骨折最多见。胸腰段损伤主要见于车祸伤，高处坠落伤，工伤，以及娱乐活动有关的损伤。胸腰段骨折的治疗方式根据骨折类型、损伤程度以及是否伴有脊髓损伤等，可采取保守治疗或手术治疗。手术治疗需考虑手术入路与内固定器的选择，前路手术可以直接显露和切除椎体和椎间盘，减除对硬膜囊的压迫。后路手术减除硬膜囊后方的压迫直接方便，而对前方椎体的显露有限，但通过完整的前、后纵韧带的张力也可达到间接复位的目的。随着脊柱内固定技术的发展，尤其是椎弓根螺钉技术的出现，使得仅仅固定伤椎上、下各一个椎体来恢复脊柱的足够稳定性成为可能，解放了许多正常节段。目前，经椎弓根内固定术已是脊柱外科常用的经后路固定脊柱的手术方法。经椎弓根内固定手术的关键是掌握好进针点及进针角度，准确地将螺钉经椎弓根拧入椎体。由于脊柱的解剖复杂，错误的进针可导致严重的并发症，如椎弓根皮质破裂或穿透、脊髓及神经根损伤、深部感染、大血管损伤、硬膜撕裂及脑脊液漏等。本案例中，伤者L1椎体压缩性粉碎性骨折，行椎弓根螺钉内固定术，内固定跨越T12-L1椎体，其中一颗椎弓根螺钉位置欠佳。
3.2损伤致残等级
本案例中，被鉴定人高处坠落，外伤史明确，伤后就诊查体脊柱腰段压痛，椎旁肌紧张，影像学检查及术中见其L1椎体及右侧横突骨折，结合被鉴定人受伤经过、病历资料、影像学检查，被鉴定人2020年01月04日外伤与其L1椎体及右侧横突骨折存在直接因果关系。被鉴定人入院时左下肢肢体远端感觉、血运正常，CT片显示其L1椎体粉碎性骨折，椎管内稍狭窄，椎管受压程度轻微，结合其病历资料及影像学检查综合考虑，无证据支持被鉴定人受伤当时存在脊髓损伤。
被鉴定人2020年01月16日CT片示：T12椎体左侧椎弓根螺钉位置欠佳，向内突入椎管，椎管狭窄约1/3。被鉴定人2020年11月16日法医临床学检查时出现左小腿及左足皮温下降，感觉稍减退，左下肢肌力4级，左小腿稍萎缩。由于被鉴定人行内固定术后，椎弓根螺钉突入椎管，椎管狭窄明显，有损伤脊髓的可能性，目前其出现脊髓损伤的体征，且被鉴定人出现的左下肢功能障碍与其椎管因螺钉所致左侧受压的病理基础相一致，因此，可以认为被鉴定人行椎体内固定术后的医疗行为与其左下肢功能障碍存在一定因果关系。
在本案例中，委托方要求对被鉴定人因外伤所致的伤残等级进行鉴定，其致残因素只能考虑外伤，所以鉴定意见以其外伤所致L1椎体并右侧横突骨折行内固定术后，鉴定为九级伤残。其左下肢遗留的功能障碍，在本次委托的鉴定事项之外，不予以评定，但应做好解释说明工作。
本案例提示法医行业从业者，在司法鉴定活动中，需明确委托方的委托要求，并结合伤者的原发性损伤、治疗及伤情转归、法医学检查等做好全面的分析，在损伤与致残程度的因果关系判断上还需更加谨慎，尽可能客观公正的做出司法鉴定意见，为维护司法公正，建设法治社会做出贡献。
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