莫宗平
（安岳县人民医院；四川资阳642350）
多发性骨髓瘤（MM）是血液系统中常见的恶性肿瘤，主要表现为单克隆性浆细胞异常增殖，多发于老年，目前仍无法治愈。
MM的临床特点
MM早期临床症状不明显，临床表现复杂多样，可以导致许多器官发生病理性改变，同时实验室检查指标差异较大，导致其诊断与鉴别诊断困难。患者就诊时的主诉不相同，首诊的科室较多，患者可因为骨痛、蛋白尿或贫血表现首诊于骨科、肾内科或血液科等，如果临床医生根据单一的症状进行判断，通常会导致误诊或漏诊。
MM的主要临床表现为：
发病年龄，MM 好发于老年人，MM 的中位发病年龄为 59~66 岁，男女发病比例为 1.44~1.54。
骨痛。骨髓瘤细胞增生对骨骼的浸润可引起弥漫性骨质疏松或骨质破坏，导致骨痛、病理性骨折，骨骼病变主要位于中轴骨，依次发生于脊柱、肋骨、颅骨、骨盆和股骨。骨骼疼痛是最常见的早期症状，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛，且随着病程迁延，疼痛加重。以骨痛或骨折为首发表现的患者，通常首诊于骨科，所以骨科医生应该引起重视，对有这类病史或临床表现的患者尤其是老年患者进行MM的相关检查，以明确或排除诊断。
贫血。患者表现为头晕、乏力，通常呈正细胞性正色素性贫血。因引起贫血的因素很多，此时需要进行贫血相关检查以及骨髓穿刺加以鉴别。
肾功能损害。MM患者血清中或者尿液中会出现过量的不正常的免疫球蛋白或轻链，这类异常的免疫球蛋白会导致肾损伤，病人表现为蛋白尿、镜下血尿、低蛋白血症、水肿等易被误诊为肾小球肾炎、肾病综合症，晚期可出现肾功能不全甚至肾功能衰竭。以肾功能损害表现为主者通常就诊于肾脏内科，鉴别肾脏疾病与MM并不困难，关键在于临床医生能否想到MM的可能，如果临床医生能想到MM是引起肾脏损害的疾病之一并保持警惕，尤其是遇到老年患者有肾害的同时还有骨痛或肾功能不全与贫血程度不平行时，并进行MM相关的检查以明确或排除MM的诊断，一般而言，当出现肾损害时，MM已不处于疾病的早期，进行MM相关检查以明确诊断可以避免因漏诊而延误治疗时机以及进一步加重肾功能损害从而发展成为不可逆转的肾功能衰竭。
高钙血症，血清钙离子浓度明显升高，严重者可引起抽搐、心率失常等表现，这主要由于骨髓瘤细胞对骨质破坏引起。
MM的实验室检查
血常规：大多数MM患者血红蛋白浓度和红细胞计数会有一定程度的降低，通常表现为正细胞正色素性贫血，白细胞和血小板早期正常，晚期减少。外周血涂片常见成熟红细胞呈缗钱状排列。
血清生化：(1)白球蛋白比例倒置，大多数MM患者的球蛋白增高，白蛋白正常或降低；（2）肾功能相关指标，血清尿素、肌酐出现不同程度的升高，肌酐清除率降低，晚期甚至出现尿毒症。（3）免疫球蛋白检测，通常根据免疫球蛋白分型表现为：单种免疫球蛋白升高，另外两种免疫球蛋白降低，免疫球蛋白检测不能提示单克隆免疫球蛋白的存在，但当某种类型的免疫球蛋白浓度极度升高，而另外类型免疫球蛋白极度减低，应高度怀疑本病。（4）游离清链，轻链型MM患者通常表现为轻链水平增加，IgG、IgM，IgA含量都部分降低。
血清、尿M蛋白免疫固定电泳 大部分MM患者能通过血清或尿蛋白免疫固定电泳发现完整的单克隆免疫球蛋白（M蛋白）或单一游离轻链，经过血清固定电泳M蛋白可分为：IgG、IgA、 IgM、 IgD、IgE、轻链型、双克隆或多克隆免疫球蛋白型、不分泌型等。
骨髓细胞学检查 骨髓细胞学是诊断MM的重要手段，通常表现为骨髓增生活跃或明显活跃，浆细胞或骨髓瘤细胞异常增生，骨髓中单克隆浆细胞或骨髓瘤细胞通常≥10%。注意骨髓涂片细胞学检查容易受取材的影响，由于骨髓纤维化或瘤细胞增生“塞实”造成骨髓“干抽” 而无法抽取骨髓，同时由于骨髓瘤细胞可呈灶性分布，使得取材较少的涂片不易抽吸到病变的骨髓液；另外原始、幼稚型浆细胞与基质的黏附过强，以上因素种种因素，若是取材部位单一，则涂片在很大程度上不能采集到病灶，导致部分ＭＭ骨髓液涂片时瘤细胞被低估，易出现漏诊。
骨髓活检 骨髓活检能准确反映骨髓组织的增生程度、浆细胞浸润情况及增殖模式，不易受骨髓稀释的影响，因此，骨髓活检能更早、更准确地显示瘤细胞的分布及细胞类型。
浆细胞免疫学检测 典型的骨髓瘤细胞免疫表型为：异常表达CD28、CD117、CD20、CD56、CD13、CD33、CD27和弱表达CD38，不表达CD19和CD45，并且有轻链限制性表达。
MM由于早期起病较隐匿，早期通过临床表现往往容易漏诊，通常在实验室检查中会出现蛛丝马迹，需要实验室工作人员在发现MM相关实验室指标异常时，尤其是针对老年患者能否在脑海中立刻想到MM，并结合其他相关指标或进一步进行相关实验室检查加以验证，同时加强与临床沟通，在很大的程度上也影响着MM的早期发现与诊断。
MM的影像学特点：MM的影像学改变有：一、广泛的骨质疏松；二、溶骨性改变，存在于患者的多个部位，常见颅骨、胸骨及腰椎等部位，出现明显的融合性改变，呈虫噬样、穿凿样改变；三、病理性骨折：易发生于长骨、肋骨、脊椎骨，可自发性发生或活动后发生。
总之，多发性骨髓瘤临床表现复杂多样，容易发生漏诊或误诊，需要我们充分掌握其临床特点，更要抓住主要线索，尤其对于老年患者，当出现不明原因肾损害，同时伴有高钙血症、高球蛋白血症、不明原因的骨痛等均应高度怀疑本病，需行进一步检查尽早明确诊断及给与治疗，改善多发性骨髓瘤患者的预后及生存率。