吉林省柳河县医疗保险经办中心 吉林柳河 135300
摘要：坚持贯彻新发展理念，构建新发展格局，满足人民日益增长的美好生活需要，促进社会公平正义和民生健康福祉达到新水平的现代化医疗保障体系，是当前和今后一个时期我国医疗保障制度改革发展的头等大事、战略任务和核心目标。本人结合十多年在医保的工作经验，谈几点对基层医保工作高质量发展的思考。
1、坚持以人民为中心，建立完善多层次医疗保障体系。
2020年1月1日，我县统筹实施了城乡居民医疗保障制度。将不属于城镇职工医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村居民、城镇非从业居民等，全部纳入城乡居民基本医疗保险参保范畴。统一了城乡居民医保政策和保障待遇，促进了城乡居民医疗保障服务均等化和健康平等。将原来新型农村合作医疗基金和城镇居民基金统一为城乡居民医保基金，统一了信息系统统筹管理，有效避免了重复参保、财政的重复补助，增强了基金的抗风险能力，避免了公共资源的浪费。建成了覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。我们始终坚决贯彻落实党中央国务院和省、市政府的决策部署，坚持以人民为中心，从最困难的群众入手，从最突出的问题着眼，从最具体的工作抓起，不断提升医保公共管理能力，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。实现了医疗保障从“有没有”到“好不好”的历史性转变，破解了老百姓看病难、看病贵，解决了医疗保障发展不平衡、不充分问题。给老百姓减负担、增福祉，让人民群众的获得感成色更足、幸福感更持久。
2、坚持高质量发展为主题，助力医疗保障工作推向纵深。
老百姓基本医疗需求，离不开医保基金，没有了医保基金，那就谈不上任何的保障了。那么维护基金安全始终是医保系统的首要任务，我们要坚持稳中求进工作总基调，牢牢把握医疗保障高质量发展，狠抓医保精细化管理，确保基金安全高效、合理使用。
2.1夯实参保管理，保持“应保尽保”。做实参保基础数据，夯实缴费基数，严格控制重复参保。联合税务、各乡镇政府等部门，开展广泛宣传，培养树立广大参保人员“定期集中参保”理念，实现了在乡人口全员参保。参保率位于全市县区首位。2020年城乡居民医保参保272，815人，筹资基金21，294万元；职工医保参保28，129人，筹资基金6307万元。为全县参保居民提供了坚实的保障。
2.2健全门诊保障机制，扩大补偿范围，落实好城乡居民高血压、糖尿病门诊用药待遇保障政策，建立两病患者和慢性病患者审核确认及登记补偿机制，扩大受益人群，提高基层服务能力。2020年全年为33，389人次慢性病患者补偿报销了1，382，23万元，为糖尿病、高血压患者30，905人次，补偿了43.19万元。
2.3加强医保基金综合性监管和系统性风险防控。强化日常监管，坚持监督检查全覆盖，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”欺诈骗保问题，持续开展打击欺诈骗保专项行动。对存在违规行为的定点医药机构进行通报、约谈、限期整改和处理，确保人民群众“救命钱”完整安全。
2.4推进改革创新，完善智能监控机制。
逐步实现“互联网+”监管，通过大数据智能审核、动态“联动化”监控，切实提高医保监管效能；探索建立监管对象诚信制度，加强对定点医药机构及相关工作人员诚信管理，建立健全医疗机构分组管理和医保医师、医保药师积分管理制度。
2.5完善部门联动工作机制。加强对欺诈骗保和重大违法违规行为的联合查处力度，积极引入第三方力量参与监管，发挥社会监督作用。
2.6助力脱贫、抗疫中管用有效的成功举措，及时总结提升为常规政策和制度要素、运行机制，健全重大疫情医保领域防控长效机制，推动医疗保障与公共卫生、疾病防控、健康管理等统筹融合、系统集成、协同发展。全县建档立卡贫困人口全部参加基本医疗保险，落实贫困人口医保待遇补偿政策。实现乡村两级定点医疗机构报销额度通用，取消卫生室报销起付线，全县203所村卫生室全部开通医保报销业务。
2.7持续推进长期护理保险试点。扩大试点范围，解决因年老、疾病、伤残等导致的失能人员医疗护理和日常护理难题，减轻失能人员家庭的经济负担。
3、坚持以优化医保公共服务为着力点，不断提升医保公共管理服务的质量和水平。
（1）优化经办服务流程提质增效。一是严格按照《优化异地就医十六条具体举措》要求，优化了急诊备案流程，放宽了转诊单有效时限和转诊办理权，落实了异地就医结算制度，推广国家异地就医备案小程序运用，提升了参保人异地就医的便捷度。二是实现基本公共服务均等化，做好新时期医保精细化管理工作。运用医保经办“三一、三精”（一体化、一卡通、一次办、精准、精细、精良）式管理服务，推动医疗保障由“经济补偿型”保障（保险型）向“高质服务型”保障转型升级，让人民群众的获得感成色更足、幸福感更持久、安全感更有保障。
（2）增强医疗保障体系改革发展的整体性、系统性、协同性、实效性，推动优质医疗资源和医保服务下沉，在“强基层”的基础上实现分级诊疗，使就医、行医行为更加理性、有序、高效。实现医疗保障与公共卫生、医疗保障与疾病防控、疾病治疗与健康管理的有机结合，使各自的优势更优、特长更特、亮点更亮。
（3）加强医保治理能力建设，推进医保治理创新，提高医保专业队伍综合素质、专业能力。一是要引入社会力量（尤其是高端智库、专家学者等）参与医保治理，形成共商共建共治共享的新治理格局。二是要引入现代科技手段（如“互联网+医保”、“大数据”等）构建数字医保、智能医保，搭建“网上医保参保经办服务平台”，实现零距离服务、不见面办理业务，将高效便捷的医保经办服务惠及更多的参保人。
当前和今后一个时期我国医疗保障重要任务和核心目标制度改革发展，要着力健全完善依法参保的机制、清晰均衡的筹资机制、公平适度的保障机制、与时偕行的待遇调整机制、协同联动的医疗医药服务供应保障机制、管用高效的医保支付机制、严密有力的基金监管机制、客观公正的保障绩效评价机制等基础性、关键性机制，使法定医疗保障体系走向成熟定型。
参考文献：
[1]王东进.关于建设现代化医疗保障体系的4点思考[J].ZGYB.2021-01.
[2]胡静林.推动医疗保障高质量发展[J].学习时报.2021-03