周婉贞，李富豪1，王振2，*
1. 成都中医药大学附属医院，代谢性疾病中医药调控四川省重点实验室，四川 成都 610075； 2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；*为通讯作者
[摘要] 早泄是临床中最常见的射精功能障碍类疾病，主要表现为射精过快不能自控，且伴有焦虑情绪。结合早泄的临床表现，以枢经学说为基础，我们认为早泄的病因病机可归为君相火旺、肝郁气滞、肾气不固、心虚胆怯。而枢经具有调和阴阳、舒畅气机、布摄真精、宁神娱心之功用，在早泄的发生、发展及转归中起到重要作用。针刺治疗早泄具有坚实的基础和广阔的前景，但缺乏系统的理论指导，枢经学说与早泄关系密切且脱胎于经络理论，可以较好的指导临床，具有重要的临证价值。
[关键词] 枢经学说；少阴；少阳；针刺；早泄
A brief Analysis of the Pathogenesis and Acupuncture Prevention and treatment of premature ejaculation based on the Doctrine of Axis Meridians
Abstract: Premature ejaculation is a very frequent form of sexual dysfunction characterized by loss of control of ejaculation, inducing performance anxiety. Combined with the clinical manifestations of premature ejaculation, based on the doctrine of Axis Meridians, we believe that the etiology and pathogenesis of premature ejaculation can be attributed to overabundance of fire excess from yin deficiency, liver depression qi stagnation, kidney qi deficiency, heart deficiency with timidity. The Axis Meridians has the function of reconciling yin and yang, soothing liver-qi stagnation, pulping kidney essence, nourishing the heart, and calming the spirit., and plays an important role in the occurrence, development and outcome of premature ejaculation. Acupuncture treatment of premature ejaculation has a solid foundation and broad prospects, but the lack of systematic theoretical guidance, the doctrine of Axis Meridians is closely related to premature ejaculation and is born from the meridian theory, which can better guide the clinic and has important clinical value.
Keyword: Doctrine of Axis Meridians；Shaoyin pivot；Shaoyang pivot；Acupuncture；Premature ejaculation
早泄（premature ejaculation, PE）是临床中最常见的射精功能障碍类疾病，较之勃起功能障碍（erectile dysfunction, ED）发病率高，但其治疗的规范性及有效率低于ED[1]。PE的科学定义是对其相关的流行病学研究的基础和前提，但目前仍缺乏一个较为公认的定义。既往大多学者认为诊断早泄主要需要考虑以下四个因素：（1）阴道内射精潜伏期；（2）控制射精的能力；（3）由于射精引起的焦虑等不良情绪；（4）自身性生活满意度以及性伴侣的满意度。2013年，国际性医学会（International Society for Sexual Medicine, ISSM）根据循证医学的规范制定了早泄的定义：从有性生活开始总是或几乎总是在进入阴道之前或进入阴道后约1min内射精（原发性早泄），或者射精潜伏期有显著缩短，通常少于3min（继发性早泄）；总是或几乎总是不能延迟射精；以及消极的后果如：苦恼、忧虑、挫折感和（或）避免性活动[2]。
1 早泄的基础认识
由于现代社会快节奏生活，工作与生活压力不断增加，早泄的发病率逐渐增高，2012年澳大利亚性学中心对亚太地区运用PEDT工具进行调查发现，确诊患者约为16%[3]，2019年埃及的一项研究表明早泄的发病率已达到26.67%[4]。
早泄的病因目前尚不明确，张建中等[5]认为其与种族、年龄、文化程度、性生活频率以及性伴侣的关系、自身生活方式、前列腺炎、压力过大或情绪不稳定以及有精神创伤的性经历等有关。有研究提出早泄与阴茎敏感性过高存在较强的相关性[6]。西医治疗PE主要采用5－羟色胺再摄取抑制剂(Selective Serontonin Reuptake Inhibitors, SSRIs)如：达泊西汀、帕罗西汀等药物[7]，达泊西汀可以通过抑制射精驱动反射来治疗早泄，但其副作用明显（恶心、腹泻、头晕、乏力等）的特点导致患者依从性较差。除此之外，使用局部麻醉剂来降低阴茎龟头的敏感度的方法也较为常用，勃起功能障碍的发生率也随之增加。国内有学者将阴茎背神经阻断术用于治疗严重的早泄患者[8]，但由于其有创的特点，未能大范围推广使用。
由于早泄发病率高，病因尚不明确，发病机制较为复杂，累及人群较广，且主要集中于最具生产力的这一年龄段——18岁至55岁[9]，治疗时间较长，容易反复等特点，给患者及家属造成了极大的经济及心理负担，有部分患者由于长期性生活不和谐导致夫妻关系破裂，严重影响了社会稳定以及家庭关系和谐。因此，寻找一种经济有效的治疗方法是每一位男科医生的愿望。
祖国医学对早泄的认识由来已久，早泄一词最早见于《广嗣纪要》：“若男情已至，而女情未动，则精早泄，谓之孤阳”。早泄多责之于心、肝、肾、气血、三焦、情志等，古今医家运用导引养生、房中术、汤药调理的方法等取得了不错的疗效，但由于中药汤剂服用较为不便，中成药难以完全符合患者的证型，导引术多已失传等局限，近年来，针刺治疗早泄的报道逐年增多[10]，其简便经济、易于操作的特点，为广大患者所拥趸。各位医家治疗早泄涉及各个经脉，较为繁杂，辨经选穴固然重要，但若化繁为简，选择关键之处更佳。有学者提出“枢”为基础，调畅气血经络运行，治疗多种疾病及调整亚健康状态效果显著[11, 12]，据此本文浅谈运用“枢经”学说阐释早泄的发病机理以及针刺防治的要点。
2 枢经学说的源流及理论阐述
2.1 枢经学说的源流
枢经学说是以《黄帝内经》为基础，在“开阖枢”理论[13]的指导下发展而来的，其主要学术思想是以调节人体气机的“枢转”为核心，调整人体脏腑经络、气血阴阳失调的状态，使之达到阴平阳秘的动态平衡。《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，首次提出“枢经”的概念。汉代张仲景创立六经辨证体系，进一步丰富了枢经学说的理论内涵，魏晋至宋元时期，“枢经”的地位逐渐受到重视，孙思邈认为通过调节足少阳胆经，即可调髓，进而枢导一身之阳气；陈无择注重运用枢转气机的原则治疗七情疾病；朱丹溪则将“痛证”归为枢经学说的一部分，更扩展了枢经学说的应用范畴[14]。明清时期枢经学说逐渐兴盛，代表医家有明代的王肯堂、张景岳，清代的张志聪等，王肯堂“升清阳，降浊阴”的学术观点充分体现了通过枢转心、胆、肾、三焦从而调节人体气机的升降出入；张景岳运用“和法”枢转少阳，调畅气机，道出了少阳枢的治疗原则；张志聪以枢转气机为核心思想，借助五运六气学说解析药物的“枢经”属性，扩大了枢经学说的药物组成。直至现代，诸家众说纷纭，如六经气逆变说、阴阳盛衰转化说、六经经气盛衰动转说等[15]。然究其根本，调节阴阳平衡是枢经学说的渊源所在。
2.2 枢转少阴，君相安位
《素问·生气通天论》曰：“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”，阐述了阴阳偏颇是疾病发生的重要原因。少阴经沿四肢外侧行走，为阴阳经脉分界线，具有承接阴阳之功能。少阴经包括心、肾二经，但实则为三阴之枢，可调一身水火阴阳之平衡。《医学正传》认为：“两肾皆为命门”。人之始，命门之火生成君火、相火[16]。《素问·天元纪大论》记载：“君火以明，相火以位”。因心为君主之官，主神明，居于上，故曰君火。肾为先天之本，内蕴少火，具有温煦身体生长之作用，又称相火。“君火以明，相火以位”不仅提出了君相之分，而且认为君火即心火，清静内守而恶热，宜“清明”不宜扰乱，相火归于下、在其位、不妄动，则神清气畅，各脏腑功能正常。《妙一斋医学正印种子篇》指出：“肾精之妄泄，由乎心火所逼而然。盖心为君火，肾为相火，而相火奉行君火之命令”。倘若少阴枢转失常，则水火平衡被打破，机体的能量无法运行到相应的脏腑，心火旺而肾水亏，君相处于病理状态，肾阴亏虚，相火易动，君火亦旺，二者相辅相成，如此循环往复，终成燎原之势，火扰精关，精室不固，发为早泄。
2.3 枢转少阳，气郁得舒
气是构成人体的基本物质之一，具有推动和调控人体生命活动的作用。《难经·八难》曰：“气者，人之根本也”。手少阳三焦经、足少阳胆经为阳之枢，胆为人体气机升降出入之枢纽，主气之升发，统领五脏六腑的气机；三焦则为气机之通道，二者配合共同枢转一身之气。在人体上，少阳经居于太阳、阳明二者之间，为调节人体气机阴阳之枢纽。足少阳经属胆络肝，肝胆二经相表里，二者均可调节气机，肝主疏泄与情志密切相关[17]。肝主调达，在体合筋，宗筋是较为特殊的筋，受肝的调节，且肝经环阴器而行，若肝之功能失常，则宗筋不利，性功能受到影响。少阳枢经正常运转，气机调畅，各脏腑循其功能，则人安宁，若枢转不利，气机运行受阻，肝失调达，宗筋失约，则精关约束无权，乍交即泄。
2.4 枢布真精，开阖有度
《素问·六节藏相论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”。《诸病源候论》曰：“肾气虚弱，故精溢也，见闻感触，则劳肾气，肾藏精，令肾弱不能制于精，故因见闻而精溢出也”。肾受五脏六腑之精而藏之，宜封藏而不宜妄泄，故为封藏之本[18]。若素体禀赋不足，或久病体虚，房劳太过，肾气虚弱，封藏失职，固摄无权，则交媾时瞬息即泄。《灵枢·经脉》载：“肾足少阴之脉，起于小趾之下，斜走足心……上股内后廉，贯脊属肾，络膀胱”。吴鹤皋谓：“少阴为肾，精气充满，则脾职其开，肝职其阖，肾气不充，则开阖失常，是少阴之为枢轴也”。足少阴枢转功能正常，开阖有度，少阴之枢纽得以枢布真精，肾精封藏有度，精气充盛，则精关自固。
2.5 枢畅神志，心胆神合
《灵枢·经别》云：“足少阳之正……别者，入季胁之间，循胸里，属胆，散之上肝，贯心……合少阳于外眦也”。可见胆之经别，“上肝贯心”，与心相通，此外目、咽喉、颧骨、腋部为两者共同循行的部位，故心与胆经络旁通、共同循行，两者之间的联系便有了物质基础[19]。心藏神，统率全身脏腑、经络、形体、官窍的生理活动，为“五脏六腑之大主”，胆主决断，“凡十一脏，皆取决于胆也”，十一脏由胆决断而发动[20]，为“中正之官”。张志聪曰：“五脏六腑，其为十一，禀赋不同，情志各异，必资胆气，庶得各成其用[21]”。由此可见胆在神志方面的重要性，心胆共主神志活动，两者功能正常则心胆神合，主明下安。若心虚胆怯，心神不宁，神不守舍，则决断无权，故心神一有萌动即发早泄。
3病案举隅
吴某，男，24岁，因“射精潜伏期过短2年余”于2019年9月15日首诊。患者自诉平素嗜食辛辣食物，手淫史5年余，吸烟史2年，饮酒史4年，2年前无明显诱因自觉射精潜伏期缩短（约2分钟左右射精），于当地医院治疗，予口服达泊西汀 30mg ，每晚一片，服药后患者自觉射精潜伏期延长，但勃起硬度下降，且因存在头痛、眩晕、恶心以及嗜睡等不良反应，无法长期服药，后放弃治疗。现为患者求进一步治疗，遂来我科就诊，刻下症：面部潮红，五心烦热，失眠多梦，盗汗，梦遗，耳鸣如蝉，腰膝酸软，口干口渴，小便后尿道稍有灼痛，大便干结，两日一行，舌体瘦小，舌红，少苔，苔薄黄，脉沉细数。中医诊断为早泄，辨证为君相火旺，心肾不交证，病机为素体肾阴亏虚，邪入则从热化，肾水无法滋养心火，心肾不交，水火不济，姑心神被扰，肾失故摄，精关不固，发为早泄，故采用“调枢”的思路，取手足少阴经上的穴位进行治疗。手少阴心经主神明，疏利手少阴心经，可以泻心火、调神志，神门穴是心经的原穴，施以泻法可泻火除烦、安定神志；少海穴是心经的合穴，合穴属水，心经属火，取之可益心安神，降浊升清。足少阴肾经，主治泌尿生殖系统疾病，太溪穴为肾经腧穴、原穴，有调补阴阳的作用；复溜穴是肾经的经穴，具有滋阴除热、补肾益气之功。以上穴位针刺，神门穴施以泻法，少海穴、太溪穴、复溜穴施以补法，每次留针30分钟，隔日1次，治疗3月余患者上述症状均有减轻，每次性生活射精潜伏期均在5分钟以上，患者及伴侣对其满意。
4 小结
“枢经”学说源于《黄帝内经》，在《伤寒杂病论》中得到进一步发展，于明清时期到达鼎盛，其核心为：研究调节人体之气的“枢转”，而如何“枢转”是其关键所在。通过对前人思想的总结，我们发现枢经包括手足少阳、少阴四条经络，其所络属的脏腑三焦、胆、心、肾也可在此范畴内讨论。根据前期基础及临床应用，我们认为早泄的病因病机以及发病机制与“枢经”密切相关。少阳为阳枢，能量可以在此出入，也可枢转气机阴阳，使人体能量达到稳态，若少阳枢转不利，气机升降失调，则气机郁滞，肝失条达，宗筋失约，发为早泄；少阴为阴枢，用于枢转人之元气，起补益人体之气的功用，若其功能失常，水火升降失司，阴阳调节失衡，心火亢盛，肾气不固，即出现乍交即泄的现象。枢经之经络和脏腑在早泄发病的过程中占有重要的地位，应用“枢经”理论治疗早泄确有疗效，在临床中大规模推广前景过阔，但仍需后续多中心、大样本、随机对照试验来提供质量等级更高的证据。
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作者简介：
姓名：周婉贞。性别：女。出生年月：1994.02。籍贯：四川。民族：汉。工作单位：成都中医药大学附属医院。单位级别：三级甲等。学历：本科。现任职称：护师。