陈鸿
福建省军区福州第三离职干部休养所门诊部 福建福州 350003
糖尿病作为一种慢性疾病，注定不能在医院一直进行治疗，在病情稳定后患者大多数居家维持日常的治疗，因此由患者自己或家人控制血糖很容易导致血糖的不稳定。大多数人对于高血糖的危害都知道，并且知道怎么应对高血糖，但对于低血糖的危害并未被大家所重视。具有关数据表明：老年2型糖尿病患者中，超十年病程的患者发生低血糖的概率要高于小于十年病程的患者(P＜0.05)；同时也高于那些未进行自我检测血糖的患者(P＜0.05)；对于使用磺脲类药物治疗的患者发生低血糖的风险高(P＜0.05)；对于使用胰岛素治疗的患者发生低血糖的风险高(P＜0.05)；对于那些联合使用降糖药的患者发生低血糖的风险更高(P＜0.05) ［1］。
血糖低于正常状态被称为低血糖。正常成人的空腹静脉血浆葡萄糖（简称血糖）浓度为4-6mmol/L，平均5.0mmol/L。血糖低于这个正常值，人就会出现低血糖伴有相应症状以及体征。一般来说，血糖低于3.3mmol/L，人就会出现低血糖症状；当血糖低于2.8mmol/L时，出现中枢神经系统功能紊乱；如果血糖低于2.2mmol/L时，就会出现神志不清或昏迷现象。
低血糖是内分泌急症之一，迅速诊断和及时治疗，临床症状可以迅速缓解，一旦诊断延误，常可导致严重的神经功能损伤，心、肺功能衰竭，甚至死亡。严重的低血糖对人体的健康威胁是巨大的，甚至是致命的，危害程度要高于高血糖给人们带来的危害。临床上常用年来计算高血糖对人体的危害，而用分钟来计算低血糖的危害，可见低血糖的危害程度之深，危害程度之重。
低血糖的临床表现：1.交感神经兴奋，体现为出冷汗、面色苍白乏力、心悸、手抖等症状；2.意识障碍，体现为意识朦胧、定向识别力减退、言语不清、嗜睡等症状；3.神经精神症状，表现为躁动、意识不清甚至抽搐等；4.癫痫症状等等。有些患者发生低血糖症（尤其是夜间熟睡后）时 可无明显交感神经兴奋的症状，或仅表现为神经系统症状，应引起重视。反复发作的低血糖患者可能会有一定程度的耐受，上述症状可以不明显，同时使用β受体阻滞药，更有可能导致交感神经兴奋症状被掩盖，血糖持续降低，患者可能直接出现昏迷或抽搐。低血压严重患者的冠心病患者可诱发心绞痛，心肌梗死或脑血管意外的发生。低血糖反复或持续的发生严重者可告知神经系统不可逆的损伤，甚至导致患者昏迷或死亡。对于低血糖便表现为交感神经兴奋型患者，要注意与嗜铬细胞瘤、甲亢、糖尿病自主神经病变和神经功能紊乱，以及更年期综合征进行鉴别。以精神-神经-行为异常为突出表现者应注意与精神病或中枢神经疾病鉴别。
体最直接、最重要的能量来源是“血糖”，所以血糖本身不是什么坏东西。比如大脑的正常运转几乎分分钟都离不开葡糖糖的能量供应，才能保证脑组织细胞的正常运转。低血糖持续时间超过一定时限，其对脑细胞的损害往往是不可逆的，所以也就要求临床医生对低血糖的诊断，治疗必须争分夺秒。 在不同原因的影响下血糖下降时，人体自我调控机能就会立刻启动。大脑中枢先发出指令，让交感神经兴奋性增强，促升糖激素释放进入血液，同时胰岛素的分泌收到抑制，进而促使肝脏中储存的糖原分解为葡萄糖，与此同时降低外周组织对葡萄糖的摄取，最终让血糖恢复到正常状态。 在整个过程中，低血糖的不同反应就会在机体中出现，例如软弱无力、精神紧张、面色苍白、心慌、冒冷汗、饥饿感、发抖等症状。但血糖过低，超出机体调控范畴，糖分得不到及时补充，脑组织细胞长时间得不到能量供应，可导致大脑皮层神经细胞的变性和坏死，也可使颅内平滑肌细胞以及血管内皮细胞变性坏死，使血管壁肿胀，导致脑循环障碍，以及中枢神经症状出现，如神志改变、思维迟钝、行为异常、意识模糊等症状。特别是高血压、冠心病、脑血管病，动脉硬化基础性疾病的群体，更容易导致中枢神经系统的损害［2］。如果情况进一步恶化，若低血糖较重且持续时间较长（一般认为血糖≤1.68mmoL/L、持续时间 >6 h），由于脑组织的严重或不可逆损害，即使血糖恢复正常，也会对海马体，双侧基底节，大脑皮层，黑质产生持久性的损伤，导致患者昏迷，惊厥、意识丧失，甚至是死亡的发生。
大多数时候，低血糖的症状容易被辨别出来，但是有的时候，其症状表现不明显，不容易被辨别出来。患者对于一些不明显的出汗、心慌、饥饿感、烦躁或是情绪的变化，言行异常等察觉不到异常。 临床上可见午夜唱歌的低血糖患者；或有低血糖发作送精神病院诊治的；亦有低血糖发作请脑外科会诊的。对于低血糖的处理与识别是每个糖尿病患者需要掌握的技能。当出现头晕、出汗、心悸、饥饿感等低血糖典症状时，应即刻饮用含糖果汁或饮料，吃上几片面包或饼干以快速缓解低血糖的症状。若5分钟后症状改善不明显，应立即进食含糖量更高的食物。如果出现了严重的低血糖，像中枢神经系统功能障碍症状，除了提供食物外，条件允许，利用便携式血糖仪进行血糖数值测量，就近尽快送医院就诊，采用静脉输注高浓度葡萄糖治疗。特别注意，如果患者已经出现昏迷，切忌经口喂食，避免发生呛咳或窒息出现。
忙碌有序的急救之后，我们尚需进一步思考引起低血糖的病因，以便减少低血糖再发的机率。低血糖病因的临床分类［3］：1.糖尿病相关性低血糖：胰岛素应用不当常见不良反应为低血糖。如胰岛素剂量不当，过大，混合胰岛素治疗胰岛素使用比例不对，使用胰岛素后未及时进餐或是饮食减少都会引发低血糖发生，肝肾功能不全者，饮酒，口服磺脲类药物引起的低血糖常发生于老年患者，高龄患者，药物剂量过大，运动过度，饮食不规律，酒精刺激等多种药物作用等都可以引发低血糖症状出现。2.非糖尿病相关性低血糖症：如胰岛β细胞增生、胰岛素细胞癌、胰岛素瘤、NIPHS（胰源性非胰岛素瘤低血糖综合征）、PHHI（婴幼儿持续高胰岛素血症性低血糖症）、心肝肾衰竭、脓毒血症、营养不良症或PEM（蛋白质-热能营养不良症）、肺小细胞肺癌、老年肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退症、腹膜或胸膜恶性间皮瘤、孤立性纤维瘤病等疾病均可引起低血糖。一个糖尿病患者的低血糖病因往往显而易见，但是一个非糖尿病患者的低血糖病因寻找起来就不适那么容易的了。
预防胜于治疗，对比识别与处理更应该重视低血糖的预防。
1.健康教育。部分患者和家属对于低血糖的认知不够，也就不了解其中的危害，对于低血糖的预防措施不够重视，导致老年患者的低血糖发生风险增加。
2.指导用药。遵医嘱用药，对于药物的作用，副作用以及用药时间需详细为患者及家属进行讲解。叮嘱患者严格按要求用药，定期复查，测量血糖，不可随意增减药物。
3.合理饮食。低血糖的预防饮食是基础，规律饮食，建议正餐之间和睡前少量加餐。对于不得延时进餐情况，要做好提前预先进餐准备。4.适当运动。适当的运动能够提升患者的机体免疫力。用餐1到2小时后可进行运动，避免空腹运动。如果运动时间长且强度大，建议适当补充能量。
5.心理疏导。对于危及到生命的严重低下血患者，除了身体创伤外，心理创伤也不容忽视。反过来又导致病人对未来低血糖事件的严重恐惧［4］：如改变饮食、胰岛素剂量可能被不适当的降低、减少身体及社交活动、增加血糖监测次数等，降低患者的生活质量和主观幸福感。因此心理安抚非常重要。
6.血糖监测。糖尿病综合管理的重要组成部分包括血糖的自我监测。研究显示，未进行血糖自我监测的患者发生低血糖的风险高( P＜0.05) ［1］ 。建议老年 2 型糖尿病患者定期进行血糖自我监测，以便掌握血糖的基本情况，有效防止发生低血糖发生。
7.建议糖尿病患者随身携带方糖或饼干等含糖量高的食物。低血糖可能发生在任何时间、任何地点，生活中不确定的因素很多，所以这时候口袋里一粒糖果可能就是救命药。
参考文献
[1] 张敏．2 型糖尿病老年患者发生低血糖的影响因素及应对策略［J］．护理实践与研究， 2020，17( 1) : 30 －32．
[2] Francisco G ,Hernández C,Galard R, et al. Usefulness of homeostasis model asses lycemia test[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 陈鸿
福建省军区福州第三离职干部休养所门诊部 福建福州 350003
糖尿病作为一种慢性疾病，注定不能在医院一直进行治疗，在病情稳定后患者大多数居家维持日常的治疗，因此由患者自己或家人控制血糖很容易导致血糖的不稳定。大多数人对于高血糖的危害都知道，并且知道怎么应对高血糖，但对于低血糖的危害并未被大家所重视。具有关数据表明：老年2型糖尿病患者中，超十年病程的患者发生低血糖的概率要高于小于十年病程的患者(P＜0.05)；同时也高于那些未进行自我检测血糖的患者(P＜0.05)；对于使用磺脲类药物治疗的患者发生低血糖的风险高(P＜0.05)；对于使用胰岛素治疗的患者发生低血糖的风险高(P＜0.05)；对于那些联合使用降糖药的患者发生低血糖的风险更高(P＜0.05) ［1］。
血糖低于正常状态被称为低血糖。正常成人的空腹静脉血浆葡萄糖（简称血糖）浓度为4-6mmol/L，平均5.0mmol/L。血糖低于这个正常值，人就会出现低血糖伴有相应症状以及体征。一般来说，血糖低于3.3mmol/L，人就会出现低血糖症状；当血糖低于2.8mmol/L时，出现中枢神经系统功能紊乱；如果血糖低于2.2mmol/L时，就会出现神志不清或昏迷现象。
低血糖是内分泌急症之一，迅速诊断和及时治疗，临床症状可以迅速缓解，一旦诊断延误，常可导致严重的神经功能损伤，心、肺功能衰竭，甚至死亡。严重的低血糖对人体的健康威胁是巨大的，甚至是致命的，危害程度要高于高血糖给人们带来的危害。临床上常用年来计算高血糖对人体的危害，而用分钟来计算低血糖的危害，可见低血糖的危害程度之深，危害程度之重。
低血糖的临床表现：1.交感神经兴奋，体现为出冷汗、面色苍白乏力、心悸、手抖等症状；2.意识障碍，体现为意识朦胧、定向识别力减退、言语不清、嗜睡等症状；3.神经精神症状，表现为躁动、意识不清甚至抽搐等；4.癫痫症状等等。有些患者发生低血糖症（尤其是夜间熟睡后）时 可无明显交感神经兴奋的症状，或仅表现为神经系统症状，应引起重视。反复发作的低血糖患者可能会有一定程度的耐受，上述症状可以不明显，同时使用β受体阻滞药，更有可能导致交感神经兴奋症状被掩盖，血糖持续降低，患者可能直接出现昏迷或抽搐。低血压严重患者的冠心病患者可诱发心绞痛，心肌梗死或脑血管意外的发生。低血糖反复或持续的发生严重者可告知神经系统不可逆的损伤，甚至导致患者昏迷或死亡。对于低血糖便表现为交感神经兴奋型患者，要注意与嗜铬细胞瘤、甲亢、糖尿病自主神经病变和神经功能紊乱，以及更年期综合征进行鉴别。以精神-神经-行为异常为突出表现者应注意与精神病或中枢神经疾病鉴别。
体最直接、最重要的能量来源是“血糖”，所以血糖本身不是什么坏东西。比如大脑的正常运转几乎分分钟都离不开葡糖糖的能量供应，才能保证脑组织细胞的正常运转。低血糖持续时间超过一定时限，其对脑细胞的损害往往是不可逆的，所以也就要求临床医生对低血糖的诊断，治疗必须争分夺秒。 在不同原因的影响下血糖下降时，人体自我调控机能就会立刻启动。大脑中枢先发出指令，让交感神经兴奋性增强，促升糖激素释放进入血液，同时胰岛素的分泌收到抑制，进而促使肝脏中储存的糖原分解为葡萄糖，与此同时降低外周组织对葡萄糖的摄取，最终让血糖恢复到正常状态。 在整个过程中，低血糖的不同反应就会在机体中出现，例如软弱无力、精神紧张、面色苍白、心慌、冒冷汗、饥饿感、发抖等症状。但血糖过低，超出机体调控范畴，糖分得不到及时补充，脑组织细胞长时间得不到能量供应，可导致大脑皮层神经细胞的变性和坏死，也可使颅内平滑肌细胞以及血管内皮细胞变性坏死，使血管壁肿胀，导致脑循环障碍，以及中枢神经症状出现，如神志改变、思维迟钝、行为异常、意识模糊等症状。特别是高血压、冠心病、脑血管病，动脉硬化基础性疾病的群体，更容易导致中枢神经系统的损害［2］。如果情况进一步恶化，若低血糖较重且持续时间较长（一般认为血糖≤1.68mmoL/L、持续时间 >6 h），由于脑组织的严重或不可逆损害，即使血糖恢复正常，也会对海马体，双侧基底节，大脑皮层，黑质产生持久性的损伤，导致患者昏迷，惊厥、意识丧失，甚至是死亡的发生。
大多数时候，低血糖的症状容易被辨别出来，但是有的时候，其症状表现不明显，不容易被辨别出来。患者对于一些不明显的出汗、心慌、饥饿感、烦躁或是情绪的变化，言行异常等察觉不到异常。 临床上可见午夜唱歌的低血糖患者；或有低血糖发作送精神病院诊治的；亦有低血糖发作请脑外科会诊的。对于低血糖的处理与识别是每个糖尿病患者需要掌握的技能。当出现头晕、出汗、心悸、饥饿感等低血糖典症状时，应即刻饮用含糖果汁或饮料，吃上几片面包或饼干以快速缓解低血糖的症状。若5分钟后症状改善不明显，应立即进食含糖量更高的食物。如果出现了严重的低血糖，像中枢神经系统功能障碍症状，除了提供食物外，条件允许，利用便携式血糖仪进行血糖数值测量，就近尽快送医院就诊，采用静脉输注高浓度葡萄糖治疗。特别注意，如果患者已经出现昏迷，切忌经口喂食，避免发生呛咳或窒息出现。
忙碌有序的急救之后，我们尚需进一步思考引起低血糖的病因，以便减少低血糖再发的机率。低血糖病因的临床分类［3］：1.糖尿病相关性低血糖：胰岛素应用不当常见不良反应为低血糖。如胰岛素剂量不当，过大，混合胰岛素治疗胰岛素使用比例不对，使用胰岛素后未及时进餐或是饮食减少都会引发低血糖发生，肝肾功能不全者，饮酒，口服磺脲类药物引起的低血糖常发生于老年患者，高龄患者，药物剂量过大，运动过度，饮食不规律，酒精刺激等多种药物作用等都可以引发低血糖症状出现。2.非糖尿病相关性低血糖症：如胰岛β细胞增生、胰岛素细胞癌、胰岛素瘤、NIPHS（胰源性非胰岛素瘤低血糖综合征）、PHHI（婴幼儿持续高胰岛素血症性低血糖症）、心肝肾衰竭、脓毒血症、营养不良症或PEM（蛋白质-热能营养不良症）、肺小细胞肺癌、老年肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退症、腹膜或胸膜恶性间皮瘤、孤立性纤维瘤病等疾病均可引起低血糖。一个糖尿病患者的低血糖病因往往显而易见，但是一个非糖尿病患者的低血糖病因寻找起来就不适那么容易的了。
预防胜于治疗，对比识别与处理更应该重视低血糖的预防。
1.健康教育。部分患者和家属对于低血糖的认知不够，也就不了解其中的危害，对于低血糖的预防措施不够重视，导致老年患者的低血糖发生风险增加。
2.指导用药。遵医嘱用药，对于药物的作用，副作用以及用药时间需详细为患者及家属进行讲解。叮嘱患者严格按要求用药，定期复查，测量血糖，不可随意增减药物。
3.合理饮食。低血糖的预防饮食是基础，规律饮食，建议正餐之间和睡前少量加餐。对于不得延时进餐情况，要做好提前预先进餐准备。4.适当运动。适当的运动能够提升患者的机体免疫力。用餐1到2小时后可进行运动，避免空腹运动。如果运动时间长且强度大，建议适当补充能量。
5.心理疏导。对于危及到生命的严重低下血患者，除了身体创伤外，心理创伤也不容忽视。反过来又导致病人对未来低血糖事件的严重恐惧［4］：如改变饮食、胰岛素剂量可能被不适当的降低、减少身体及社交活动、增加血糖监测次数等，降低患者的生活质量和主观幸福感。因此心理安抚非常重要。
6.血糖监测。糖尿病综合管理的重要组成部分包括血糖的自我监测。研究显示，未进行血糖自我监测的患者发生低血糖的风险高( P＜0.05) ［1］ 。建议老年 2 型糖尿病患者定期进行血糖自我监测，以便掌握血糖的基本情况，有效防止发生低血糖发生。
7.建议糖尿病患者随身携带方糖或饼干等含糖量高的食物。低血糖可能发生在任何时间、任何地点，生活中不确定的因素很多，所以这时候口袋里一粒糖果可能就是救命药。
参考文献
[1] 张敏．2 型糖尿病老年患者发生低血糖的影响因素及应对策略［J］．护理实践与研究， 2020，17( 1) : 30 －32．
[2] Francisco G ,Hernández C,Galard R, et al. Usefulness of homeostasis model asses lycemia test[J].Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism,2004,89(7):3408-3412.
[3] 廖二元.内分泌代谢病学.第3版.人民卫生出版社,2012.1411-1443.
[4] 闰玲．糖尿病病人低血糖恐惧干预研究进展［J］．全科护理， 2019，17(35) : 4408－4411．,2004,89(7):3408-3412.
[3] 廖二元.内分泌代谢病学.第3版.人民卫生出版社,2012.1411-1443.
[4] 闰玲．糖尿病病人低血糖恐惧干预研究进展［J］．全科护理， 2019，17(35) : 4408－4411．