刘凯莉1 刘立芳1 张晓伟1 通讯作者：丛慧芳2*[]
1.黑龙江中医药大学 黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院 黑龙江哈尔滨 150001
【摘要】：升阳益胃汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》，可治疗多个系统的疾病，临床应用广泛，其基本病机以脾胃虚弱，湿热阻滞为主，丛慧芳教授谨守病机，根据临床症状灵活加减，将此方运用于崩漏、不孕、闭经等多种妇科疾病，临床疗效显著，值得推广。
【关键字】：升阳益胃汤；崩漏；不孕；闭经；妇科疾病
【中图分类号】：R271.1 【文献标识码】：A
升阳益胃汤临床应用广泛，可用于治疗消化系统、呼吸系统、神经系统、内分泌系统等多个系统的多种疾病[1]，丛慧芳教授在临床实践过程中本着异病同治的原则，常运用此方治疗崩漏、不孕、闭经等多种妇科疾病，疗效较好，患者症状改善明显。笔者在跟师过程中通过学习总结，将丛慧芳教授运用升阳益胃汤治疗妇科疾病的经验总结如下。
升阳益胃汤来源于元代李杲（号东垣）的《内外伤辨惑论》，在《脾胃论》中也有所刊载，书中载：“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收……当升阳益气，名之曰升阳益胃汤。”多数医家认为此方基本病机以脾胃气虚，湿热阻滞为主，方由黄芪、半夏等16味药组成，方中黄芪、人参、白术、茯苓、甘草可起到健脾补中，益气和胃的功效；半夏、白术、茯苓、陈皮合用具有燥湿健脾之功；泽泻可清利湿热，《本草纲目》云：脾胃有湿热，则头重而目昏耳鸣。泽泻渗去其湿，则热亦随去，而土得令，清气上行” [2]；“风能胜湿”，羌活、独活、防风之类风药助行湿之力，且诸药升散，可有升阳之功；《本草备要》中认为柴胡“主阳气下陷，能引清气上行，而平少阳、厥阴之邪热” [2]，故柴胡也可助其升举清阳；黄连泻火燥湿；白芍则敛阴防升散太过。全方升降并用，补泻同施，寓补于升，补中有散，发中有收，使脾运得健，清阳得升，湿热自除。本方包含保元汤、六君子汤、二陈汤、芍药甘草汤等多个方剂[3]，临床应用广泛，治疗疾病种类繁多，丛慧芳教授也把此方作为常用方，笔者列举几则验案如下，以飨同道。
1.崩漏案
患者，女，30岁，2020年11月17日初诊，主诉：阴道不规则流血1月余。患者自诉2020年10月6日起出现阴道流血，流血量少，色黑，饮酒后血量增多，经中西医治疗（具体用药不详）后血量减少，但仍淋漓不尽，伴有腰酸，故来就诊。症见：面色萎黄，阴道流血淋漓不尽，色偏黑，既往月经规律，量、色正常，血块较多，行经之时腰腿酸痛，小腹发凉，伴有痛经，平日多有倦怠乏力，食少纳呆，大便溏薄或黏腻，小便、睡眠尚可，舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔稍黄腻，脉细弱。辅助检查：血红蛋白90g/L；盆腔彩超：子宫及附件未见明显异常。诊断为崩漏病，证属脾胃虚弱，湿热瘀结型，治以健脾益胃、清热利湿、活血化瘀。方用升阳益胃汤加减：黄芪30g，半夏15g，人参15g，炙甘草10g，独活10g，防风10g，白芍10g，羌活10g，橘皮10g，茯苓15g，柴胡10g，泽泻15g，白术15g，黄连10g，牛膝15g，泽兰15g。7剂，每日一剂，早晚分服。嘱患者服药后可能会血量一过性增多，7剂后复诊。11月24日二诊：患者自述2剂后血量出现一过性增多，后血量渐渐减少，5剂后阴道血止，且诸症皆有所减轻，舌脉均较之前好转。效不更方，上方减黄连5g，减泽泻5g，加杜仲10g，寄生10g，续服14剂以巩固疗效。后随访3个月未见复发。
按：素体脾虚或劳倦、饮食失节伤脾，脾胃虚弱，则导致肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱，子宫蓄溢失常，泻而不藏，故而出现崩漏。《女科撮要·经漏不止》因为崩漏可“因脾胃虚损，不能摄血归源”所致。本案中患者面色萎黄、倦怠乏力、食少纳呆、舌脉等表现均为脾胃虚弱之象，脾虚生湿，日久化热而形成湿热，该患者大便偶有粘腻，苔稍黄腻则都为湿热阻滞之象，湿热伤及冲任，灼伤络脉导致经血淋漓不尽，《兰室秘藏》中云“脾胃有亏，下陷于肾，与相火相合，湿热下迫，经漏不止，其色紫黑”。患者平日行经之时血块较多且伴有痛经，说明有瘀血结于体内，素体脾胃虚弱，湿热阻滞，影响气血运行，便会导致瘀血结于体内，血不归经而致崩漏，所以导师运用升阳益胃汤加减治疗，以使脾胃得健，湿热得除，加牛膝、泽兰活血利水。患者服药后血量一过性增多为湿热、瘀血随经血排出之象，二诊患者湿热之象减轻，故减黄连、泽泻用量，且患者平日经行腰酸，小腹冰凉则灼加杜仲、寄生以补肾温阳，服14剂以改善诸症，预防复发。
2.不孕案
患者，女，35岁，2019年11月3日初诊，主诉：未避孕而未孕2年。患者末次月经2019年10月15日，平素月经30-35天一行，经期8天左右，量少，色暗，有块，经前乳房胀痛，行经之时伴有腰酸腰凉，面色少华，平日带多质稠，腰酸，项背不舒，胸闷，善太息，偶有恶心，食欲欠佳，大便黏腻不爽，睡眠尚可，舌质淡暗，舌体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉滑，尺脉沉。西医检查各项结果未见明显异常。诊断为不孕症，中医辨证属于湿热血瘀，肝郁脾肾两虚型，治以疏肝健脾补肾，清热利湿活血。方用升阳益胃汤加减：黄芪20g，半夏15g，人参15g，炙甘草10g，独活10g，防风10g，白芍15g，羌活10g，橘皮10g，茯苓15g，柴胡15g，泽泻15g，白术15g，黄连10g，当归15g，枳实15g，竹茹15g，瓜蒌15g，仙茅15g，仙灵脾20g。14剂，每日一剂，早晚分服。2019年11月19日二诊：服上药后经前乳房胀痛缓解，胸闷、善太息减轻，食欲变好，现行经第二日，经量较之前有所增多，行经之时腰酸腰凉有所缓解，但服药后患者自述有口干症状，将上方白芍改为20g，减去独活、防风，加熟地15g，25剂，水煎服，早晚分服，嘱月经期间停药，两次月经之间服用，连续服用3个月经周期。随访患者服药后口干症状消失，诸症皆有所减轻。
2020年7月份患者电话告知按医嘱连续服用3个月经周期后，又自行按上方服用3个月经周期，现已怀孕。
按：情志抑郁不畅易导致肝气郁结，气滞而血瘀，且肝郁易克伐脾土，使脾失健运，生化痰湿，蕴久化热，湿热、瘀血阻滞冲任胞脉，使之不能摄精成孕。且患者有腰酸腰凉，脉沉之肾阳虚表现，命门火衰，冲任不足，使胞宫失于温煦，犹如板结而凉硬的土地，得不到天地精华的滋养，何以成孕？患者月经量少，色暗，有块，经前乳胀，胸闷善太息乃为气滞血瘀之象，面色少华，食欲欠佳，大便粘腻不爽，经期延长，带多质稠以及舌脉征象等则为脾虚湿热之象。朱丹溪云:“脾气者，人身健运之阳气。如天之有日也，阴凝四塞者……痰浊阴凝四散” [4]。丛慧芳教授运用升阳益胃汤加减，使脾胃恢复健运之职，使阳气得以升发，使湿热得以化解，加当归活血调经，加枳实、竹茹取温胆汤之意，增加清热化湿之效，加瓜蒌宽胸理气，缓解胸闷之症，加仙茅、仙灵脾温肾益精，使肾阳得温，胞宫得煦而促进受孕。且方中柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、炙甘草等药，取逍遥散之意，调和肝脾，疏肝解郁。患者服药后自觉口干，疑方中辛燥药物较多，有伤阴之弊，加大白芍用量，减去独活、防风，加熟地使“阳得阴助而生化无穷”，最终使脏腑和，气血调，阴阳平，促进受孕。
3.闭经案
患者，女，35岁，2020年11月24日初诊，主诉：停经5个月。既往月经规律，30天一行，经期4-5天，量、色、质正常，2020年6月至今未见月经来潮，现症见面色萎黄，手掌心黄，焦虑心烦、易怒，嗜睡，记忆力减退，无阴道干涩，仅双目干涩，膝盖疼痛，脚足跟有裂口，甚至裂口出血，大便粘腻，小便正常，睡眠尚可，舌质黯淡，苔薄黄腻，边有齿痕，脉稍弦滑，尺脉沉。测得性六项检查结果：FSH：44.90 mIU/ml，E2:68.13 pmol/L，B超结果显示子宫内膜厚度为0.9cm，肝功检查未见明显异常。仔细询问得知患者的奶奶于今年去世，情绪悲伤低落，且因孩子上网课，较难管教，常焦虑烦躁。诊断为闭经，证属湿热血瘀，兼有脾虚、肝肾阴虚型，治以滋补肝肾，健脾祛湿活血。方用升阳益胃汤加减：黄芪30g，半夏15g，人参15g，炙甘草10g，独活10g，防风10g，白芍15g，羌活10g，橘皮10g，茯苓15g，柴胡15g，泽泻15g，白术15g，黄连10g，山萸肉15g，山药30g，杜仲15g，寄生15g，菟丝子20g，当归20g，桃仁10g，红花15g，水蛭5g，地龙15g。7剂，水煎服，早晚分服。2020年12月8日二诊：服药后于12月6日月经来潮，现月经第3天，量比之前减少，面色萎黄、手掌心发黄、大便粘腻均有所改善，余症如前。处方：上方减当归、桃仁、红花、水蛭、地龙，加沙参15g，麦冬15g，制何首乌20g。14剂，水煎服，早晚分服。2020年12月23日三诊：患者告知12月6日月经来潮后行经5天，除月经量比之前稍减少，余均正常，且其余症状除双目干涩外其他均有明显缓解。予汤药14剂巩固疗效。处方：升阳益胃汤（用量同上）加黄芩10g，枸杞20g，菊花15g，菟丝子20g，覆盆子20g，牛膝15g。14剂，水煎服，早晚分服。随访3个月，患者近几月都可按月行经，每日行经4-5天，量、色、质均恢复正常。
按：案例中患者因亲人去世以及家中琐事而忧愁思虑，思伤脾，其面色萎黄、手掌心黄、嗜睡、大便粘腻则为脾虚湿热之象，运用升阳益胃汤加减健脾和胃、升阳除湿，促进气血的化生及经脉的通畅，以利月经的恢复。患者记忆力减退、双目干涩、膝盖疼痛都为肝肾阴虚之象，且肾足少阴之脉“循内踝之后，别入跟中”，患者出现足跟裂口则是肾精不足之象，皆因患者情志抑郁不畅，郁而化火，损伤肝肾之阴而来，所以方中加山药、山萸肉滋补肝肾，加杜仲、寄生使阳长阴生，加菟丝子滋补肝肾、明目，温而不燥，补而不滞。患者初诊时子宫内膜厚度已达0.9cm，加滋补之药可促进精、血、津、液的充沛，使冲任二脉相资，加当归、桃仁、红花、水蛭、地龙等活血化瘀之药则可促进经脉的通畅，有利于子宫内膜的剥脱。二诊月经复潮，脾虚湿盛症状缓解，但肝肾阴虚诸症无明显缓解，于上方减活血化瘀诸药，加沙参、麦冬取金水相生之意，加制何首乌补益肝肾精血。三诊患者双目干涩无明显缓解，仔细问诊得知患者有每日长时间玩手机的习惯，“久视伤血”，肝开窍于目，乙癸同源，于方中加入枸杞、菊花共奏养肝明目之功，且菟丝子、覆盆子不仅可补益肝肾，还具有明目之效，加牛膝补肝肾又能活血化瘀；方中还加黄芩，增大柴胡剂量，与半夏、人参、甘草相伍，取小柴胡汤之意，枢解少阳气机，使气机出入升降恢复正常[5]，且实验研究表明小柴胡汤有抗抑郁的作用[6]。全方共奏健脾祛湿，补肾疏肝之功，以利患者月经恢复。
脾主运化，主统血，脾胃为气血生化之源，其所化生的气血津液输送于冲任二脉，以保证子宫功能的正常实现，使经、带、胎、产、乳生理有常。若脾气不足，冲任不固，血失统摄，可致月经过多、崩漏、胎动不安、堕胎、小产等病；若脾阳不振，生化痰湿，痰湿下注，带脉失约则会导致带下病，或痰湿壅滞胞宫，导致闭经、不孕等证，正如李东垣所说“内伤脾胃，百病由生”，升阳益胃汤作为治疗脾胃虚的常用方可以用于多种疾病的治疗，十分具有临床意义，同时我们在临证过程中也不能忘记各个脏腑之间的关系，谨守病机，灵活加减，方能掌握临床诊治疾病的精髓。
参考文献：
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[3]沈志红,尚艺伟,解静,代二庆.升阳益胃汤临床治验举隅[J].辽宁中医杂志,2016,43(03):620-622.
[4]岳仁宋,李娟,韩锐,张爱霞.从痰浊闭阻胞宫论治不孕症[J].河南中医,2012,32(02):186-188.
[5]胡济源,柳红芳.基于小柴胡汤临床效验探讨“少阳为枢”的理论内涵[J].中国医药导报,2020,17(24):154-156.
[6]苏丽娟,王娟,刘旭恩,王清溪.小柴胡汤抗抑郁作用及其对脑内神经递质、神经营养因子和雌性激素的影响研究[J].中华中医药学刊,2020,38(09):38-40.
*通讯作者：丛慧芳（1962-），女，教授，主任医师，博士研究生导师，主要研究方向：中医药防治月经病、妊娠病、不孕症、妇科杂症。