孙恒亮
芜湖市第二人民医院烧伤科，安徽芜湖 241000
【关键词】 老年糖尿病足；糖尿病；并发症
糖尿病足是老年糖尿病患者常见的慢性并发症之一，主要是由下肢外周血管病变和下肢神经病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏。老年糖尿病患者血糖升高使机体免疫力下降，一旦足部出现溃疡，发生感染的概率很高，严重者导致蜂窝组织炎、骨髓炎和败血症等，使截肢率大大增加。随着我国逐渐进入老龄化社会，糖尿病足是老年糖尿病患者致残、死亡和能力丧失的重要原因，故早发现、早诊断、早治疗至关重要。现将我科2018年1月—2019年12月收治的40例老年糖尿病足的临床表现和治疗结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例患者为年龄均为60岁以上的2型糖尿病。糖尿病和糖尿病足的诊断符合美国糖尿病协会（ADA）制定的诊断标准［1］，男26例，女14例，平均年龄76.3岁，糖尿病平均病程8.5年，糖尿病足平均病程1年。40例都合并周围神经病变，21例合并溃疡感染，8例合并冠心病，24例合并视网膜病变，17例合并糖尿病肾病，9例合并脑梗死。糖尿病足溃疡多发生于足底或足趾，2例溃疡发生于踝关节处，足底和足趾同时发生溃疡者8例，溃疡面最大的有5.7cm×11cm。
1.2 治疗方法 （1）积极治疗糖尿病。40例老年糖尿病患者均给予常规治疗，包括控制饮食、口服降糖药物、使用胰岛素，控制血糖正常或基本正常。26例空腹血糖控制在5.9～7.2mmol/L之间，早餐后2h血糖控制在6.3～7.8mmol/L之间，14例空腹血糖控制在7.2～7.9mmol/L之间，早餐后2h血糖控制在7.8～10.6mmol/L之间。（2）老年糖尿病足的治疗应综合治疗，首先要严格控制血糖，根据糖尿病足的分级不同，处理方法也不同。Ⅰ级糖尿病足，先做分泌物细菌培养，每日再用新洁尔灭浸泡，或应用双氧水生理盐水反复冲洗患足，也可用碘伏直接涂抹创面，Ⅱ级至Ⅴ级糖尿病足，由于溃疡面大且深，局部分泌物多，给予分期分次清创处理，同时保持创口、切口引流通畅。然后都用山莨菪碱注射液10mg、庆大霉素注射液8万u、普通胰岛素注射液 4u配伍液局部湿敷于创面，每日换药1次。平时抬高患肢。不必等分泌物细菌培养结果，应尽早使用足量的广谱抗生素联合用药，监测血象。对住院时间较长的患者，一段时间后创面感染的细菌可能有变化，所以应阶段性进行细菌培养及药敏试验，调整抗生素。其中Ⅴ级病变者，2例截趾，1例行自体皮瓣修复治疗。所有病人在积极控制血糖的前提下，均给予5％葡萄糖250ml加单组分人胰岛素（商品名：诺和灵R）注射液4u、10%氯化钾注射液7ml静脉注射，每天1次，疗程15天。另外，根据不同的并发症，给予降压、调脂、扩血管、营养神经、对症、支持等治疗。
2 结果
经过上述治疗，14例0级糖尿病足患者肢端麻木、疼痛缓解，皮肤色泽恢复正常，21例Ⅱ～Ⅲ级糖尿病足溃疡面愈合，未导致骨质破坏。2例Ⅳ级糖尿病足溃疡面愈合，骨质破坏面未再扩大。3例Ⅴ级糖尿病足者，1例自体皮瓣修复治疗后伤口愈合，2例截趾，术后愈合良好。
3 讨论
糖尿病足是老年糖尿病常见的慢性并发症之一，是由与下肢神经病变、下肢外周血管病变相关的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏［2］所致。老年糖尿病患者，血糖控制不好，加重血脂代谢紊乱，引发动脉及小动脉粥样硬化，微循环发生障碍，影响营养物质的吸收和代谢产物的排除，导致肢端缺血、缺氧、营养障碍，局部失去活力。加之周围神经病变，引起保护性感觉损失,导致机体对外界刺激、压力变化的敏感性下降，皮肤出现小的创伤、反复的机械压力不易被察觉，增加了足部溃疡形成机会。运动神经病变，引起足部小肌肉（足内肌）的无力及萎缩，使得足部屈肌及伸肌的失平衡，使脚趾呈爪形屈曲状，跖骨头凸起，脚弓变平。这种改变使得全身重量集中在跖骨头及足根部，过度的压力负荷将导致足部受压点胼胝的形成，这也是引起足部溃疡的主要原因。自主神经病变可以损伤下肢交感神经纤维，导致下肢皮肤汗腺分泌汗液减少，使皮肤变得干燥，容易发生干裂，这为细菌感染提供了可乘之机。此外，交感神经病变还会导致下肢皮肤动静脉吻合支的开放，这将降低组织氧及营养物质的供应。糖尿病性神经病变与血管病变相互作用、相互影响加重局部组织的溃疡，深层组织损伤，坏疽感染。上述原因致使老年糖尿病足愈合极缓慢，因此老年糖尿病足应强调综合治疗，积极预防。治疗上给予局部创面处理，同时通过山莨菪碱扩张血管，改善末梢微循环和细胞膜缺血、缺氧状态，对抗凝血酶原的促凝作用，降低血液粘滞度，局部胰岛素的直接应用来降低血糖，改善糖、脂肪代谢，促进肉芽组织的生长。在严格控制血糖、降压、调脂的基础上扩张血管、活血化瘀，降低血液粘稠度，改善下肢血供，营养神经，抗感染。经抗感染及对症治疗无效的情况下，需要外科手术治疗。 随着目前糖尿病发病率逐渐上升，糖尿病足患者也逐年增多，因此积极预防糖尿病足非常重要。严格控制血糖，定期监测血脂等相关指标，加强健康教育及足部保健，增强自我监测及管理意识，及时发现足部皮肤感觉和颜色的异常，早诊断，早治疗，减少糖尿病足的发生，减少糖尿病足的截肢致残率，提高老年糖尿病患者的生活质量。
【参考文献】
1 朱禧星. 现代糖尿病.上海:上海医科大学出版社，2000，348.
2 吴雁翔，杨晓风，许忆峰.糖尿病足溃疡创面处理几点体会.中国实用内科杂志,2008,（4 ）:262.