王飞 崔圆圆 洪书剑
南京中医药大学第二附属医院 普外科 210000
【摘要】目的：观察传统中药煎剂大柴胡汤合腹炎清治疗肝胆湿热型急性胆囊炎的临床效果。方法：将40例急性胆囊炎患者（均符合中医辩证分型肝胆湿热型的临床诊断）随机分为A组、B组。B组（对照组）常规补液、抗生素、解痉等综合治疗。A组（治疗组）在西医综合治疗基础上，加用腹炎清灌肠，中药煎剂大柴胡汤煎服。分别观察两组患者腹痛、黄疸消退时间，观察总胆红素、白细胞、 C 反应蛋白等临床指标。结果：A组腹痛、腹胀、黄疸消退时间较对照组明显早。入院第4天，总胆红素、白细胞、C反应蛋白水平较B组低，差异均有 统计学意义（P<0.05）。结论：在西医治疗基础上采用大柴胡汤合腹炎清治疗肝胆湿热型急性胆囊炎可缩短病程，较单纯西医治疗能更好地及早控制病情，降低并发症和死亡率，缩短抗生素疗程及住院时间，降低医疗费用。
【关键词】大柴胡汤；腹炎清；肝胆湿热型急性胆囊炎
急性胆囊炎是外科常见病、多发病，具有起病急、发展快、 病情重的特点。临床上以急性右上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、 发热等为特点，根据中医辩证分型，可分为肝郁气滞证、肝胆湿热证、肝阴不足证、瘀血阻滞证及热度内蕴证。笔者所在医院2017年1月-2019年12 月选取急性胆囊炎中合并有皮肤巩膜黄染、小便黄赤，大便不爽，舌红苔黄腻等特点即肝胆湿热型急性胆囊炎的患者，采用西医对症治疗，其中中医大柴胡汤合腹炎清治疗治疗肝胆湿热型急性胆囊炎21例，并与同期西药治疗19例作对照，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2017年1月-2019年 12 月笔者所在医院非手术肝胆湿热型急性胆囊炎患者40例，随机分为对照组（B组）和治疗组（A组）。 B 组 19例，男 9例，女 10例，年龄 25~72岁，合并脂肪肝、高血压、糖尿病、高脂血症者12例，A组21例，男 12例，女9例，年龄27~74岁，合并脂肪肝、高血压、 糖尿病、高脂血症者13例，两组患者性别、年龄、病程、病情 比较差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性。急性胆囊炎诊断标准参照文献 ［1］《中国急性胆囊炎诊治指南》诊断标准：突发性右上腹阵发性绞痛，可向右肩背部 放射。常轻度发热，如出现寒战、高热预示胆囊 坏疽、穿孔。多数病人伴有恶心、呕吐等消化道症状， 约有10%?25%病人有轻度黄疸。查体可示右上腹可有程度、范围不同的压痛、反跳痛 及肌紧张，Murphy征阳性。部分病人可在右上腹触及肿大 胆囊。当炎性渗岀较多或胆囊穿孔时，全腹可有压痛和反跳痛。肝区或背部有叩击痛。中医辨证标准参照文献［2］ 《中医诊断学》胁痛肝胆湿热证标准。
1.2治疗方法 两组患者均予常规禁食、补液、抗生素、解痉等综合治疗。A组在常规治疗基础上予加用腹炎清保留灌肠，中药煎剂大柴胡汤煎服。腹炎清灌肠方为：大黄20 g，芒硝18 g，枳实12 g，厚朴10 g，桃仁 15 g，秦皮15 g，生薏仁20g等。大柴胡汤方为：柴胡12 g，黄芩9g，芍药9g，半夏9g，枳实9g，生姜15g，大枣4枚，大黄6g。每剂煎浓至150 ml,2剂/日。
1.3观察指标
（1） 一般情况，即心率、呼吸、脉搏、血压；（2）观察腹痛、黄疸消退时间； ⑶血液指标：入院第3天采集外周静脉血测定WBC、C反应蛋白、总胆红素。
1.4统计学处理
采用SPSS 11.0统计软件包进行资料分析处理，计量资料以 （-土s）表示，采用t检验，计数资料以率（％）表示，采用学检验， P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组腹痛、腹胀消退时间比较
A组腹痛、黄疸消退时间较B组明显早，差异有统计学意 义（P<0.05），见表 1。
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2.2两组总胆红素、白细胞及C反应蛋白比较
A组入院后第3天总胆红素、白细胞及C反应蛋白较B组低，差异有统计学意义（P<0.05）,见表2。
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3讨论
传统中医认为，患者平素饮食不节，致使湿热内生，湿热蕴结于肝胆，导致肝络失和，胆不疏泄，故胁痛而口苦。若湿热中阻而至胃失和降，则恶心呕吐，甚至呕吐胆汁。本病病位在胆腑，与肝失疏泄、脾失健运、胃失 和降密切相关。 肝主疏泄， 调畅气机， 令胆汁畅通， 若肝失疏泄，可导致胆汁排泄不利， 胆汁淤滞， 肝胆 气机不利，导致肝胆同病，发为胁痛或胆胀。 脾主运 化，胃主通降，脾主升清，运化水谷，为气血生化之 源，胃气以降为顺， 胆汁的排泄依赖于脾之升清，胃之合降，故脾失健运，胃失合降均可致胆腑不通[9]。若湿热交蒸，胆液外溢，以致皮肤巩膜黄染。小便黄赤则因湿热蕴结于膀胱所致。证属肝胆湿热，其舌苔脉象为舌质红，苔黄腻，脉弦滑而数。西医认为，急性胆囊炎是由于细菌侵袭胆囊壁或胆囊管阻塞而引起，是一种常见的胆道系统疾病，近年的研究表明，磷脂酶A可因胆汁淤滞或结石嵌顿从损伤的胆囊黏膜上皮释放，使胆汁中卵磷脂水解成溶血卵磷脂，后者进而使黏膜上皮细胞的完整性发生变化引起急性胆囊炎。对急性胆囊炎的治疗主要是禁食、补液、解痉，使用抗生素、手术等综合治疗为主。近年来，传统中医逐步发挥出其独特的优势，越来越多的人以中西医结合方式开展治疗和研究，并取得了瞩目的成绩。治疗肝胆湿热型急性胆囊炎，主要运用传统医学古方大柴胡汤进行治疗或开展研究，现代药理研究证明大柴胡汤具 有利胆、抗菌、消炎、解热的作用。大柴胡汤君药为柴胡，配黄芩和解少阳之郁热、 疏理肝气[7]，且柴胡具有抗病原微生物和抗炎作用，可抑制多种微生物，包括金黄色 葡萄球菌、核杆菌、钩端螺旋体、流感病毒、肝炎病毒、 牛痘病毒等。柴胡皂苷、挥发油均有抗炎作用，抑制 白细胞游走，抑制肉芽组织增生,同时具有利胆降酶功效，可促进人体肝细胞再生，从而改善因胆汁淤积而损伤的肝功能，增强胆汁的溶解能力。白芍柔肝缓急止痛，法半夏、生姜和胃降逆止吐，大黄泻阳明热结、行气消痞，枳实、厚朴助大黄破气消 积、化湿散痞，茵陈清利肝胆湿热，栀子泻三焦湿热、凉血 解毒，蒲公英清解热毒，延胡索行气活血止痛，川楝子疏肝 行气止痛，车前草清热利尿、凉血解毒，甘草调和诸药。全方少阳阳明合病同治，奏清热利湿、疏肝利胆、理气止痛之 功。据研究，大黄中含有大黄酚以及大黄酸均含有收缩胆囊， 增加胆汁中胆汁酸、胆红素的含量，可促进胃肠蠕动，改善微循环，大黄的解热作用主要是对体温中枢前列腺素E的产生有一定阻断作用,通过促进周围 血管扩张，达到提升散热解热的目的。实验表明，金钱草提取液中苷类成分与黄酮类成分的羟基与草酸钙之间 产生氢键作用，与此同时，黄酮类成分中羰基和酚羟 基与草酸钙竞争性结合钙的位点有关等[20]。延胡索 的醇制浸膏、醋制浸膏、散剂等均有明显镇痛作用。口服中药期间配以腹炎清灌肠给药，则可弥补简单口服给药的不足，又可以直接将药物作用于肠道，有利于肠道功能 恢复及肠腔毒素排出，有利于湿热之邪的排出。
中医称急性胆囊炎为“胁痛”，以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证，《医宗金鉴·卷八十九》有云：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁。”《医方考·胁痛门》又谓：“胁者，肝胆之区也。”且肝胆经脉布于两胁，故“胁”现代又指两侧下胸肋及肋缘部，肝胆胰所居之处。治疗着眼于肝胆，分虚实而治。实证宜理气、活血通络、清热祛湿；虚证宜滋阴养血柔肝。本病病因多因饮食不节，如嗜食肥甘，湿热内生，炼液为石。或因起居不慎，外邪入侵，阻滞 肝胆；或因情志失调伤及肝胆。而病机主要不离肝失 疏泄，胆腑失降。肝失疏泄，则气机郁滞，不通则通。 胆腑不通，胆气不降，则恶心、呕吐。治疗当以疏肝利 胆，通腑泄热为主要原则。[6]中医治疗急性胆囊炎具有悠久的历史，且临床疗效优良，较西医手术也更加安全，同时也使患者避免了手术之苦和经济问题。临床上还应据“痛则不通”，“通则不痛”的理论，以及肝胆疏泄不利的基本病机，在各证中适当配伍疏肝理气，利胆通络之品。腹炎清组方既能通腑攻下、清 热解毒，又具活血化淤、健脾利湿之效。方中大黄除了能促进 肠蠕动，清除内毒素，改善微循环，厚朴、枳实能增加肠道平滑肌的兴奋性，促进肠道蠕动，通过泄法以除湿热。秦皮、生薏仁清热燥湿， 所含秦皮甲素和秦皮乙素都有明显的抗炎、消除水肿的作用，减轻胆囊壁水肿，促进胆汁排泄；芒硝中含有硫酸钠，可清热解毒、行气止痛、活血化瘀，进而消除腹内的炎症及胆囊壁水肿，减少胆囊坏疽或穿孔的发生，与方中其他药物的相互配伍，协同作用，增强消炎通俯之效。以上诸药合用，可增强吞噬细胞功能，改善微循环的血液瘀滞状态，加快微循环，改善组织缺氧，调节免疫功能,清除炎性介质，将药物直接作用于肠道，既可通过神经反射作用刺激肠道运动，又增加药 物成分的生物利用度，同时也避免了口服给药，易致腹胀、呕 吐等不适的禁忌，可谓一举多得。［8］
胡希恕先生认为，大柴胡汤的辨证核心是柴胡证兼阳明里实，于方中加入枳实、芍药、大黄等泻下药，使方剂组成偏于少阳阳明。其中枳实破气消满，芍药缓下，大黄攻坚破积，共用后能解中下焦之实结，半夏。生姜降逆止呕，可阻胃气上逆。佐以黄芩清少阳之热，大枣调补脾胃。故大柴胡汤合腹炎清灌肠，两者兼用于肝胆湿热型急性胆囊炎，可缩短病程，降低并发症，缩短抗生素疗程及住院时间，降低医疗费用，可为患者减轻负担，值得临床推广应用。
参考文献
［1］Takada 教授等.急性胆囊炎东京指南 2018 版J Hepatobiliary Pancreat Sci 杂志.2018年1月。
［2］朱文锋.中医诊断学［M］.北京：中国中医药出版社，2002:200-201.
［3］余德金 吴 丽等.腹炎清”灌肠联合西药治疗急性腹腔感染合并 SIRS 患者 27例临床研究［J］.江苏中医药，2012年总第44卷第11期： 29-30.
［4］凡梦琦.腹腔镜胆囊切除术结合大柴胡汤治疗急性胆囊炎疗效观察［J］.实用中医药杂志， 2021年2月第37卷第2期：255-256.
［5］胡长顺.胡希恕教授临床应用大柴胡汤经验［J］中国社区医师，2021年第37卷第1期，64-68
［6］肖 芳 谢微杳.急性胆囊炎的中医治疗［J］中国中医急症2020年8月第29卷第8期，1492-1495
［7］夏成根.大柴胡汤联合常规疗法促进急性胆囊炎胆囊切除术后康复临床研究［J］新中医2020年3月第52卷第5期，27-29
［8］吴丽 于青松.腹炎清治疗急腹症合并全身炎症反应综合征的疗效观察［J］江苏医药2009年12月第35卷第12期1523-1524
［9］张声生.胆囊炎中医诊疗专家共识意见（2017）［J］中国中西医结合消化杂志2017年4月第25卷第4期.241-242
姓名：王飞
出生年月：1989年10月
学历：大学本科
职称：初级
研究方向：中医外科