张利娟 闻雄杰
桐乡市中医医院 314500
关键词：良性阵发性位置性眩晕 嵴帽结石 转管 视频眼震仪
良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是临床最常见的眩晕疾病。按病理机制，分为管石症和嵴帽结石症。其中，嵴帽结石占比低，但却是治疗难点。嵴帽结石一般指水平半规管嵴帽结石症(hori—zontal semicircular canal cupulolithiasis，HSc-Cup)，近年来被国内外学者广泛关注[1]。检索文献，HSc-Cup报道病例少，耳石复位后转管报道更少。现将我科收治一例HSc-Cup复位后转同侧后管管石再复位病例报告如下，在视频眼震仪下观察眼震转变，进一步加深对嵴帽结石及复位转管的认识及个人思考。
1 病例资料
患者，男性，48岁，因“发作性头晕3天”于2021年2月18日至我院眩晕门诊就诊。患者于2021年2月15日早上6点床上翻身时突发眩晕，伴视物旋转，恶心呕吐，维持体位后一分钟左右恢复，下床行走无受限，行走时稍有头昏头胀感。2021年2月17日在某医院行头颅CT检查未见异常，诱发试验考虑右侧水平半规管管石，予复位1次，症状无改善。既往体健，无眩晕发作史。门诊查体：颅神经阴性，眼球活动无受限，双侧肢体痛温觉对称，四肢肌力、肌张力正常，双侧指鼻、跟膝胫试验阴性，双侧巴氏征阴性，闭目直立、直线行走、fukuda试验阴性。行视频前庭功能检测（仪器：丹麦尔听美ICS晕派思TMTmpulse4.0眼震检测仪），提示：未见自发、凝视眼震，交替遮盖试验阴性，vhit试验增益值：左侧0.83，右侧1.05，未见扫视波，roll试验：左侧见水平背地眼震，无潜伏期，眼震持续时间约1分钟，spv12°/s，右侧见水平背地眼震，无潜伏期，眼震持续时间约1分钟s，spv22°/s。Dix-hallpike试验：双侧阴性。根据中国良性阵发性位置性眩晕的诊断和治疗指南(2017) [2]，患者双侧roll试验见水平背地性眼震，考虑为HSc-Cup，左侧眼震幅度小于右侧，病侧考虑左侧。
治疗经过：考虑左侧HSc-Cup，行gufoni手法复位[3]。左侧快速侧躺，眼震仪器下可见水平背地性眼震，待眼震完全消失，将患者头背地旋转45°，旋转3次均未见眼震及眩晕感。患者10分钟后再次行上述gufoni复位1次，仍见背地性眼震，眼震消失后快将患者头背地旋转45°有眩晕感，未记录到眼震。10分钟后再次左侧快速侧躺可见眩晕及水平向地性眼震，考虑成功转为管石，按左侧管石gufon复位一次（健侧快速侧躺，向地旋转45°）。复位完，复测双侧roll试验阴性。患者当日回家，隔日随访仍有发作性头晕，嘱前庭康复。1周患者头晕仍存在，至门诊复诊，查roll试验：双侧阴性。Dix-hallpike试验：左侧见扭转上跳性眼震，扭转方向向下位耳。行左侧epley复位1次，复测诱发试验：双侧roll及双侧dix-hallpike均阴性，随访无头晕再次发作。
2 讨论
2.1 水平半规管耳石症（LC-bppv）眼震形式复杂，有向地性眼震和背地性眼震之分，还需根据眼震程度判断患侧。
LC-bppv眼震机制如下：1.管石症：耳石碎片进入水平半规管长臂管道，向病侧翻转时，耳石颗粒产生向壶腹（兴奋性）运动，出现向地性眼震，向另一侧翻转时诱发离壶腹（抑制性）运动，也出现向地性眼震（Eword第一定律 水平半规管淋巴液向壶腹嵴流动是兴奋，离壶腹嵴是抑制。兴奋性反应效应大于抑制性反应，所以耳朵向下时向地性眼震强的一侧为病灶侧（Ewald第二定律）。2.嵴帽结石症：耳石碎片粘附于壶腹嵴顶，向一侧翻转时产生向壶腹（兴奋）运动和离壶腹（抑制）运动方向和向地性眼震相反。当头转向病侧，壶腹嵴顶偏离壶腹，产生抑制性冲动，而向对侧翻转，则壶腹嵴顶偏向壶腹，产生兴奋性冲动，根据Ewald第二定律，耳朵向下时背地性眼震弱的一侧为病灶侧。
LC-bppv患侧判断是难点，尤其为嵴帽结石，眼震眩晕弱侧为病灶侧，与管石症相反，临床中容易误把嵴帽结石健侧当成管石症病灶侧，而复位失败。本例视频眼震仪下多次诱发明确为背地性眼震，确诊为左侧HSc-Cup。左侧HSc-Cup治疗上有Gufoni法、摇头法等[4]。
本例患者采用Gufoni手法复位，第一次快速向患侧侧躺，患者出现背地性眼震，为壶腹嵴顶偏离壶腹方向移动，出现抑制性冲动。gufoni耳石解脱可在两个体位出现：1. 快速向患侧侧躺下靠床时；2.侧躺后头背地旋转45°甩头时。成功解脱需足够加速度与停止速度。耳石成功脱离，则进入水平半规管后臂转为管石症。患者2次gufoni复位后患侧侧躺眼震转换成向地性眼震，明确转换管石成功，后按管石复位成功。
2.2 耳石症复位后转管临床偶有报道[5]，报道较少，主要为后管管石复位成功后转为同侧水平半规管管石。现机制不明确，笔者考虑可能为后管管石复位成功，耳石进入椭圆囊，患者坐起后，后管后臂出口相对在水平半规管后壁开口上侧，因重力因素向下进入后管。本例患者，水平半规管复位成功后耳石进入后半规管，临床未检索到类似报道，笔者考虑可能为gufoni复位过程中健侧侧躺向地旋转45°甩头时耳石惯性因素进入后管后臂开口处，而非上述重力因素相关，按重力因素，健侧侧躺时耳石复位成功进入椭圆囊，此时后半规管开口在上侧，无法进入半规管。具体机制还不明确。
综上所述，水平半规管嵴帽结石具有病理复杂、病程模糊、易反复发作、恢复周期不确定性等特点[6]。本例患者病情复杂，诊疗过程多变，首诊时误诊为右侧管石症，视频眼震仪指导下纠正为左侧嵴帽结石，提示BPPV需要重视眼震特点，后Gufoni复位成功后出现转管，也提示bppv复位后复查roll及dix-hallpike试验的必要性。Bppv很多机制未完全明确，需要进一步研究及探讨。
参考文献：
[1] 李佳威 刘晓阳 马效麟. 摇头试验在水平半规管壶腹嵴帽结石症手法复位恢复周期的临床观察[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2018,24，(6)：527-530
[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会.良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)[J].中华耳鼻喉头颈外科杂志,2017,52,(3):173-177
[3] 靳哲 赵菲 庄建华等.以离地性眼震为表现的水平半规管良性阵发性位置性眩晕的诊治体会[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2014,14（3）：142-145
[4] 司楠楠 索利敏. 外半规管良性阵发性位置性眩晕的诊疗[J]．国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，41，(4)：208-212．
[5] 陈钢钢 樊辉如 高伟 张春明 郑智英等.单侧特发性后半规管良性阵发性位置性眩晕的病例特征分析[J]．第二军医大学学报，2017，48(6)：562-565
[6] 修世国，邢东升，胡玮，等．眩晕障碍量表在BPPV患者生活质量评估中的应用[J]．听力学及言语疾病杂志，2014，22(1)：48—52．