根巴提·海依拉提
新疆医科大学第一附属医院关节外科，新疆乌鲁木齐 830011
【摘要】目的 总结加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgry，ERAS）模式下1例髋关节脱位老年患者行人工髋关节置换术(Total Hip Arthroplasty, THA)的围手术期护理。方法 采用ERAS理念作为指导，对患者采取一系列适合老年人群且更为宽松的术前准备，术中优化麻醉方案，术后采用多模式镇痛方案，优化营养支持及指导早期功能锻炼等。结果 对患者采用了老年人ERAS技术引导下的围手术期护理，使患者减少疼痛，实现肢体功能的快速康复，取得了满意效果。结论 老年人ERAS模式下的术前准备，术中及术后的精心护理，正确的肢体锻炼指导，是保证患者快速康复的重要措施。
【关键词】老年人加速康复外科；人工髋关节置换术；；围手术期护理
老年人加速康复外科是近年随着ERAS的应用和推广提出来的新概念[1]。加速康复外科是指通过实施一系列已被证实有效的护理措施来降低患者术后并发症的发生率，缩短患者的康复过程，减少住院患者的恢复时间的方法[2]。老年人由于普遍存在营养状况差、合并心脑血管疾病、心肺肝肾脏器功能下降以及恢复偏慢等特点，其围术期处理措施需要注意许多问题，这就导致老年人实施ERAS比年轻人复杂和困难[3-4]。只有解决了老年人围手术期处理的关键问题和难点，才能顺利开展老年人ERAS。人工全髋关节置换术（Total Hip Arthroplasty , THA）是指利用人工材料制成的髋关节假体，通过外科技术植入体内来替代病变髋关节，达到清除病灶，减轻疼痛，改善关节原有功能，恢复关节活动以及提高关节稳定性的一种手术方式[5-6]。我科根据本病的特点对一例老年THA患者采用ERAS理念指导下的围手术期护理措施，效果满意，现报道如下。
1 一般资料及治疗方法
1.1 一般资料 患者，女，65岁，住院号，2128138，因10年前无明显诱因出现右侧髋关节疼痛并加重，活动受限，步态异常入院。患者双下肢不对称，患侧髋关节外展、外旋、内收、内旋活动轻微受限。臀部增宽，臀纹增加，肢体短缩不能伸直伴轻度外旋。右侧大转子压痛阳性，右腹股沟区压痛阳性，右髋屈曲活动范围约0～70°，“4”字试验阳性，Allis 征阴性，右髋托马斯征阴性，右髋内外旋撞击试验阳性，右髋Trendelenburg征阴性，右下肢直腿抬高试验阴性。双下肢绝对长度89cm。查X线显示：双侧发育性髋关节脱位（Hartofilakidis I型），右侧髋臼骨囊肿。实验室检查血常规示：贫血。
1.2 治疗 入院即完善相关检查，如心电图、各项血液化验指标，无绝对手术禁忌症，做好术前准备后，于全麻下行右侧髋关节置换术，术中患者情况良好，安返病房。术后给予抗炎、抗凝、积极功能锻炼以预防血栓、感染等并发症，加强切口换药，切口愈合良好，无红肿、外渗等表现，患肢感觉及运动功能良好。复查X线片示：假体位置良好。患者病情平稳，恢复良好，术后 4天遵医嘱予以报出院，住院期间无压疮、深静脉栓塞和肢体坏死，半年内摄片复查，未见髋关节再脱位，截骨完全愈合。
2 护理
2.1 入院评估与心理护理 入院后认真评估患者的健康状况，经评估，该患者生活自理能力评分23分，NRS2002评分为13分，患者情绪焦虑紧张。责任护士抓住患者的心理，态度和蔼，语言融合恰当，态度和蔼可亲，消除陌生感，尽量提供舒适安静的环境；了解患者焦虑原因，与患者加强沟通，给予心理疏导；向其讲解疾病的治疗方法及预后，多介绍康复病例，正向引导，消除疑虑；让其家属多陪伴，建立良好家庭支持系统，给与患者精神上的支持[7]。
2.2 术前宣教 术前加强宣教并与患者进行沟通（宣传手册、视屏宣教），取得患者及家属的积极合作，向患者讲解ERAS能够为其带来的益处：可缩短住院时间；降低并发症发生风险率；降低病人再入院风险，降低病人死亡风险。尤为重要的事，对ERAS依从性越高，病人获益越大[8]。因此，可以通过老年人可以理解的方式让老年病人知晓ERAS流程。同时强调主动功能锻炼的重要性，增强肌力和增加关节活动度，鼓励吹气球、咳嗽或行走锻炼，提升心肺功能。
2.3麻醉护理
2.3.1 禁食水护理：指导患者麻醉前6 h禁食蛋白质类流质（牛奶、肉汤）；麻醉前4 h禁食碳水化合物（稀饭、馒头），麻醉前2 h禁饮清亮饮料，全麻术后2小时进饮进食，然后逐步过渡流质、半流质直至正常饮食[9]。
2.3.2 预防术后恶心、呕吐：术中使用地塞米松，术后指导患者保持头高40°- 50°、脚高30°的预防体位，术后使用莫沙比利、昂丹司琼能有效预防术后恶心呕吐的发生率，且不增加消化道及其它并发症。嘱患者早期进食，早期下床活动。
2.4疼痛护理：优化镇痛
2.4.1 术前超前镇痛（preemptive analgesia）：有利于打断疼痛链，降低术后疼痛程度。
非药物治疗：介绍手术方法、可能发生的疼痛和疼痛评估方法及处理措施，消除患者对疼痛的恐惧；分散注意力、放松疗法及自我行为疗法。药物镇痛: ① 选择对乙酰氨基酚或选择性COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔），避免影响血小板功能。②镇静催眠或抗焦虑药物，如苯二氮卓类药物（地西泮或氯硝西泮），或非苯二氮卓类药物等。
2.4.2术中镇痛 术前采用腰丛神经阻滞镇痛；术中采用“鸡尾酒”（罗哌卡因150mg+吗啡10mg+得宝松3ml+50ml生理盐水）关节囊周围镇痛，于关节周围局部注射镇痛药物；尽量缩短手术时间，减少术后由创伤引起的炎症反应；手术结束后，根据麻醉清醒后患者疼痛情况，可予以阿片类镇痛药或选择性 COX-2抑制剂静脉注射或肌肉注射镇痛。
2.4.3 术后镇痛 术区加压冷疗+口服镇痛药+静脉镇痛药，如：特耐40mg，bid；三天后，使用安康信，120mg qd；口服泰勒宁，1-2次/天；夜间疼痛明显时给予加罗宁5mg，辅助镇痛不具备直接的镇痛作用，但可以发挥抗焦虑、改善睡眠、缓解肌肉张力等作用，间接提高镇痛药物效果[10]。
2.5功能锻炼 术后6-8小时，嘱患者试行下床行走，指导其使用助步器行走锻炼；按照宣传图册或者医护人员的动作指导进行循序渐进的锻炼，鼓励患者多做些力所能及的自理活动例如洗脸梳头，坐起吃饭，告知患者不能一直躺在床上不动[11]。
2.6预防感染的护理 减少感染源：手术室进行手术，控制手术参观人数及人员走动，严格消毒与铺巾，缩短手术时间，减少手术创伤，预防性使用抗菌药物；术后减少不必要的换药，切口无明显红肿渗出时，嘱患者保持切口清洁干燥，3-5天更换敷料一次，两周后去除敷料。注意更换敷料时减张黏合胶布。增加营养：注意保持白蛋白水平＞35g/L，嘱患者加强营养，提高自身免疫力。尽早拔除导尿管：术后第二天评估患者导尿管，如无异常予以尽早拔除，尽早下床活动。
2.7 预防假体松动、脱落的护理 术后指导正确的体位，可使用人工髋关节置换术体位固定垫，穿丁字鞋固定患肢等措施保持正确功能位，防止患肢内旋，内收；翻身时，两腿之间夹枕头，防止双腿交叉，禁止翘二郎腿；放置便盆时应注意保护髋关节，防止外旋和内收等动作；坐位时坐高于50公分的凳子，禁止屈髋小于90°并避免弯腰取物及自行穿袜子等。
2.8 ERAS出院指导及随访管理 出院指导：①出院后指导患者口服拜瑞妥，每24小时吃一片；迈之灵片，2片/次，2次/日；安康信，1-2片/日；②患者贫血，嘱患者定期查血常规并加强营养，避免感冒；③扶双拐行走1个半月以上，适当、积极行膝关节屈曲、伸直及大腿肌力锻炼；④全休3个月，出院期间陪护1人。 随访管理：告知患者随访时间、随访地点及随访预约电话。
3 讨论
老年人加速康复外科属于ERAS的一部分，其团队组成和实施过程与其他加速康复外科基本类似，但老年人由于心理及生理状态与中青年不同，围手术期处理有其特殊性，其术前宣教和精神心理干预以及术中术后一系列处理措施均应得到更多的重视。本个案采用老年人ERAS技术，对施行THA的髋关节脱位患者进行全方位、多角度的围手术期护理，通过加强术前教育、优化镇痛方式、营养支持、改进术前胃肠道准备和术后早期禁食水、优化麻醉护理、早期功能锻炼以及预防呕吐、感染、假体松动脱落等一系列并发症，一方面促进了患者的快速康复和早日出院，取得了患者的高度满意，另一方面有效规范了加速康复模式下老年THA患者的围术期护理流程。
4 参考文献
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