邓文龙
西安阎良630医院，陕西 西安 710089
腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation）是指腰椎间盘发生退行性改变以后，在外力作用下，纤维环部分或全部断裂，单独或者连同髓核、软骨终版向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变。腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是引起腰腿痛最常见的原因。
患者女，60岁，因“腰痛伴双下肢放射痛、麻木3年余，加重半年“于2021年5月6日就诊于我院”。患者3年余前无明显诱因出现腰部疼痛，并伴有双大小腿后外侧、双足放射痛、麻木，右下肢疼痛麻木较重，以久站、久行后加重，休息后可减轻，未诊治，半年前患者腰痛及双下肢疼痛麻木明显加重，疼痛剧烈， 影响正常生活，并有同歇性玻行(最远可行走500米)，于当地医院行针负治疗后无效，曾于我院行腰椎CT示:腰4/5椎问盘重度突出、黄韧带增厚、椎管狭窄，腰5/低1椎间盘突出伴后缘钙化，腰椎退行性改变，为求进一步诊治，今日就诊于我院。门诊以“腰椎间盘突出症“收住我科，发病以来，无低热、盗汗，无头晕、头痛，无胸闷、气短，饮食可，唾眠可，大、小便正常。查体: 脊柱生理弯由存在，腰部活动明显受限，腰小、 腰5、低1棘突旁右侧有压痛和空心叩击痛，井向右下肢放射，直腿抬高试验左侧阳性，右侧阳性:直腿拍高加强试验左侧阳性，右侧阳性:双侧股神经牵拉试验阳性:仰卧挺腹试验阳性， 骨盆分离实验阴性，左侧“4"字试验阳性，右侧阴性，双侧膝腿反射正常，双侧跟腱反射正常，双侧大小腿肌力左侧5级，右侧5级，踝背伸肌力左侧5级，右侧5级，研背伸肌力左侧4级，右侧4级，右大小腿后外侧、足外侧皮肤中度感觉障碍:病理反射未引出。腰椎CT示:腰4/5椎间盘重度突出、黄韧带增厚、椎管狭窄，腰5/低1椎间盘突出伴后缘钙化，腰椎退行性改变。入院诊断:1.腰椎间盘突出症: 2.腰椎管狭窄症。
入院后影像学检查如下：
入院后查血常规：PLT88×109/L,凝血功能正常，心电图：窦性心律，偶发室性早搏，请内科会诊给与口服氨肽素片、磷酸腺嘌呤片升血小板治疗后复查血常规:PLT106×109/L。术前诊断：1.腰4-5、腰5骶1椎间盘突出症；2.腰椎管狭窄症；3.血小板减少症。2021年5月8日在硬要联合麻醉下行腰4-5骶1经椎弓根内固定椎管减压髓核摘除横突间植骨融合术。术中在腰3- 骶1椎后正中切口，长约10cm,依次切开皮肤及皮下各层，沿棘突两侧骨膜下分离两侧组织，沿椎板向外分至关节突外，触及横突，止血。在腰4上关节突外缘与其横突中线交点处打孔，曾入6.5X45规格万向椎弓根钉两枚，透视位置良好。同法在腰5椎体置入6. 5X45规格万向椎弓根钉两枚、骶1
椎体置入6. 5X35万向椎弓根钉两枚，透视见位置良好。显露腰4、腰5椎板，切除腰4、腰5棘突及椎板，由上向下切除腰45、腰5骶1黄韧带，显露硬膜囊及其两侧边沿,向两侧扩大椎管，探查见腰45椎间隙有半径约为0. 1cm半球状突起，纤维环破裂，部分髓核脱出，腰5骶1椎间隙约有半径0. 3cm半球状突起:双侧腰5、低1神经根紧张、水肿。仔细分离神经根与周围组织粘连，分别向双侧扩大椎管，经双侧予以切除腰45、腰5骶1椎间盘约2.0g。冉次探查见腰5、骶1双侧神经根松弛:双侧腰4、腰5骶1椎弓根内壁光滑完整，止血，硬膜囊充盈、搏动良好。分别用6.0X 70规格连接棒两个分别连接两侧上下椎弓根钉加压后固定，将自体取下修整好的碎骨植入腰45横突间隙，用6. 0X53规格横连连接两侧固定器并固定，再次透视后见位置良好。患者术中出血1000ml，术后给予输血、预防感染、补液、脱水、营养神经等治疗。术后患者腰痛及双下肢疼痛麻木症状消失，术后第6天复查腰椎正侧位片如下图，组织病理检查结果：髓核组织。
术后第7天指导患者佩戴腰围下地活动，患者诉腰痛及双下肢疼痛麻木症状消失，治愈出院。嘱患者：1.出院后注意腰部保护，卧床休息3月；2.避免久坐、久站等超负荷劳作；3.腰围佩戴3月，每次下床活动时必须带腰围后再下床活动；4.术后3月来院复查。
讨论：腰椎间盘病的常见致病原因为腰椎神经根或马尾神经受压，减压术对于腰椎间盘病而言是最基本技术，也是最关键的技术，但单纯椎板切除术将会带来腰椎的不稳定，甚至出现腰椎滑脱，故对于需要行椎板切除术的患者，减压的同时行融合术，以避免出现腰椎不稳定的问题。尤其融合术适合于下列疾病：1.腰椎滑脱，2.腰椎间盘病合并节段不稳定，3.腰椎神经减压后导致节段不稳定者，4.腰椎管狭窄症合并退变性侧弯或后凸，5.复发性腰椎间盘突出症或者椎管狭窄，需在原手术节段再次减压手术。经过多年的验证，总体上腰椎融合手术的疗效是令人满意的。关于融合术后是否需要使用内固定器械一直存在争论，但更多的学者认为在融合手术中进行内固定，不仅可以获得即刻稳定，为脊柱融合创造条件，同时能够解决因神经减压所带来的不稳定，患者在获得即刻稳定后，腰痛等相应的临床症状会得到改善。