祝丽 方艳艳
中国人民解放军联勤保障部队第九二四医院神经外科，广西 桂林541000
【摘要】目的探讨膨肺技术在重型颅脑损伤气管切开术后患者预防肺部并发症中的应用效果。
方法选取2018年9月－2019年9月对120例重型颅脑损伤气管切开患者进行膨肺技术，并采用随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各60例。对照组采用常规护理法;治疗组使用膨肺技术进行干预。比较两组吸痰后的痰液的性状，血气分析，胸部CT片，生命体征指标。结果治疗组各时间点患者痰液性状，血气分析结果，胸部X光片结果，体温及血氧饱和度波动的结果情况明显优于对照组，（P＜0.05）。结论采用膨肺技术在颅脑损伤气管切开患者进行呼吸训练，有利于患者的心肺康复，能较彻底地促使肺部分泌物排出，防止肺不张，纠正低氧血症，同时能有效地改善呼吸，减少黏膜损伤的发生，防止引发肺部感染导致体温升高，尽早拔出气管套管，是一种安全有效的人工气道吸痰方法，值得在临床推广应用。
【关键词】重型颅脑损伤气管切开;膨肺技术;吸痰，
重型颅脑损伤后引起的中枢神经系统损伤严重危急患者生命安全，对于昏迷时间较长并行气管插管后24小时神志不清及仍出现呼吸困难的患者常行气管切开术。重型颅脑损伤常并发肺部感染，重型颅脑患者由于创伤所引起的脑功能障碍，导致生理性气道保护机制受损，常伴有气道不畅或误吸综合征，低氧血症，所以必须建立人工气道改善患者氧合[1]。
近年来，随着重型颅脑损伤研究的深入，发现气管切开可以改善氧合，缩短吸呼机使用时间，促进患者更快实现自主呼吸，同时能够更有效地改善患者神经功能由于气管切开属于侵入性操作治疗，气道直接与外界相通，重型颅脑损患者治疗时间较长，长期卧床，营养状况差，免疫力低下，因此容易[2]。出现肺部感染，痰液不易咳出，气管套管拔管困难是其最常见的并发症。因此，患者的气道管理是护理工作中要点及难点。
膨肺是用简易呼吸器连接患者人工气道进行人工呼吸，吸气时深而缓慢，随即有10～30s的呼吸暂停，然后快速呼气[3]。膨肺吸痰时，缓慢吸气使通气量增加扩张小气道，使原有塌陷萎缩的肺泡扩张，肺泡充分开放，增加了肺泡的稳定性和肺的顺应性，随着参与气体交换的肺泡增加，通气血流比例改善，使氧合指数上升，症状体征改善，膨肺后促进了支气管分泌物排出[4－5]。膨肺吸痰中向患者气管内滴入的湿化液，通过呼吸气囊挤捏，使其迅速扩散并能在各细小支气管弥散[6]；并因充气时的冲力作用，使痰液松动，再加之胸部理疗和有效的吸痰，使排痰更彻底，有利于气体交换，改善机械通气相关肺不张。改善患者吸痰时的低氧状况，减少和控制肺部感染。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料选取我院2018年9月至2019年9月收治的重型颅脑损伤气管切开患者120例，纳入标准：①气管切开患者；②实验分组前患者无肺部感染；③均为颅脑损伤病人，入院时格拉斯哥（GCS）评分均≤8分；④患者或家属同意参加本研究并签署知情同意书。其中男89例，女31例，年龄12-89岁，平均49.3±12.9岁。致伤原因：车祸外伤86例，高处坠落伤27例，被人砍伤7例。将患者按入院顺序随机分为实验组60例，治疗组60例。两组病例的年龄、性别、致伤原因、入院时GCS评分比较均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。
1.2干预方法
1.2.1对照组采用常规气道管理护理方法给予吸痰，翻身，拍背，指导有效吸痰保持呼吸道通畅。
1.2.2实验组患者采取膨肺后雾化吸痰，需两人（简称护士A,护士B），在操作前，应两人做好任务分工，协同合作，护士B应先用听诊器评估肺部情况，患者的呼吸音，并与患者进行沟通，教会患者能够放松，并能配合护士的操作，负责每5分钟监测与记录患者的生命体征，观察病情变化情况，注意呼吸面色及血氧饱和度，有无发绀的情况变化。当患者的血氧饱和度<90%，心率变化>20%时立即通知A护士停止操作。现操作如下：护士B将简易呼吸气囊连接氧气，开启氧气开关，流量10L/min，将简易呼吸器终末正压阀压力调至5-15cmH20。具体操作如下：①护士A给予无菌吸痰1次，选择12号吸痰管，吸痰动作要轻柔，如遇到阻力，有痰痂时应给予生理盐水湿化后吸痰，或是退出0.5cm－1cm后放开负压，边旋转边吸引，一次吸引时间不超过15秒，以免引起粘膜损伤，导致出血的发生。②护士B向插管内注入生理盐水3－5ml，后连接简易呼吸气囊与气管套管，并根据患者的自主呼吸均习挤压气囊，并嘱患者屏气0.5－1秒后立即放开呼吸气囊，使之肺部内外之间瞬间产生一个压力差，有利于气道分泌物向外排出[6－8]。③同时，操作者并拢掌心成空心状态，自患者两侧腋中线自下而上叩击１～２ｍｉｎ，按无菌吸痰操作吸痰，一并湿化膨肺、叩肺体疗。如此反复数次，直至听诊双肺呼吸音清晰对称为止，停止操作，观察患者呼吸，面色，血压，心率，血氧饱和度等情况。④护士A再次充分吸痰一次。
１．２．3观察指标患者均持续使用心电监护监测心率，血氧饱和度，血压等生命体征情况。分别记录２组病人第1天，第3天，第7天后吸痰后痰液性状的变化。第1天及第3天血气分析变化的结果变化。1周后复查胸片结果对比，1周内患者体温与血氧饱和度波动情况。
１.2.4统计学方法所有资料输入spss22.0软件进行处理，采用ｔ检验或χ２检验。Ｐ＜0.05为差异有显著意义。
２结果（表１～4）
.png)
.png)
表3两组吸痰后一周复查胸部CT片情况变化情况比较(X±s)
使用膨肺吸痰后，治疗组胸部CT片肺部渗出影有所消散，肺纹理清晰，两种方法比较，Ｐ＜0.05差异有显著性；两组治疗后胸片指标经轶和检验，Ｐ＜0.05有显著性差异。
.png)
3讨论
颅脑损伤气管切开的患者，因长期卧床及在反复吸痰的过程中，常有肺不张的发生。本实验两组治疗后，痰液性状及改变有显著差异，Ｐ＜0.05表1显示膨肺吸痰时痰液得到稀释，排痰彻底，可减少气道损伤的发生。在气管切开留套时间超过1个月的患者，气道容易黏膜干燥，分泌物干结，导致排痰不畅，气道阻塞，引起肺不张和继发下呼吸道感染。而膨肺吸痰使湿化液迅速弥散到各段支气管，使痰液稀释，利于排痰，减少了肺部并发症的发生。膨肺可以调动病人的主动吸气潜能，增加肺的潮气量，改善肺内气体均匀分布，从而帮助病人加强咳嗽，松动痰栓，预防肺不张形成。啰音的多少也与痰量有关，因此在痰液减少的同时，啰音也同步减少，也是气道内分泌物减少的依据。Hdgson[9]等报道，膨肺能够增加肺顺应性，有利于气体交换，改善机械通气相关肺不张。长期吸痰的负压吸引对患者可能产生缺氧，这种长期刺激下容易导致气管痉挛，出现血氧饱和度下降。在雾化吸痰后，病人多处于呼吸停顿，通气低下，严重缺氧，呼吸困难症状2小时内难以缓解。使用膨肺吸痰可以减少此种症状的发生。在本组实验两组治疗后，血气分析变化如表2所示，治疗组对血氧饱和度的改变有差异。通过表3对比，治疗组一周后复查CT对比，肺部渗出影有所消散，肺纹理清晰。表4两组结果对比，表4显示治疗组体温呈低热情况波动平稳，血氧饱和度波动情况较好及移定。
通过本次研究发现，膨肺吸痰使痰液排出较为彻底，减少了肺部并发症，能更好地维持患者生命体征稳定，减少气管切开术相关并发症，能使患者更舒适及适应气管切开状态，并使患者能得到充分休息及配合治疗及护理，利于疾病恢复，缩短了气管切开插管的时间，能够做到提前拔管，使患者早日回归家庭及社会。本技术值得临床推广应用。
参考文献
［1］吴敏，刘会玲，徐小红，脑外伤患者气管切开后肺部感染因素分析及护理对策［J］.中国当代医药，2018，25（14）：189－194
［2］毕成红.气管切开术治疗重症脑外伤的临床效果分析［J］.现代诊断与治疗，2018，29（7）：1153－1155
［3］张小君.膨肺吸痰法在冠脉搭桥机械通气期间的研究［J］.南华大学学报:医学版，200——36（4）：490－491
［4］汪淼，宋义英，邹冬团，等.膨肺在ICU机械通气患者吸痰中的临床应用［J］.中国实用护理杂志，2006，22（8）：15-17.
［5］来鸣，任蔚虹，杨明丽.膨肺对机械通气相关肺不张的影响［J］.中华护理杂志，200——38（6）：451
［6］郭加强，吴青玉.心脏外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：99.
［7］景继勇.给予胸部物理治疗对呼吸机相关性肺炎的预防作用［J］.中华护理杂志，2004，39（2）：100-101.
［8］景继勇，兰美娟.长期机械通气致肺不张行持续性膨肺对呼吸力学的影响［J］.护理学杂志，2002，17（9）：649-650
［9］HodgsonC，DenehyL，NtoumenopoulosG，etal.Theacuteeffectsofmanualhyperinflationincriticallyillpatients［J］.EurRespirJ，1996，23（1）：37.