黄彪龙
广东省化州市中医院 525100
【摘要】目的 观察白内障超声乳化手术导致角膜后弹力层脱离前房注气术治疗的临床效果。方法 回顾性分析2018年8月至2021年1月于本院行白内障超声乳化人工晶状体植入术致角膜后弹力层脱离通过前房注气术治疗的患者16例（16只眼），其中大于1/2角膜面积广泛后弹力层脱离2例（伴有部分后弹力层缺失），大于1/4并小于1/2角膜面积脱离4例，小于1/4角膜面积脱离10例。所有患者均于术毕前前房注入无菌空气，利用气泡顶压脱离的后弹力层复位。复位不良或空气吸收仍未复位者，以同样方法再次注气。结果 前房内空气于3～5天吸收，11例患者经1次注气角膜恢复透明；3例经2次注气；1例经3次注气，1例经4次注气，均为脱离范围大于1/4角膜面积的患者，且伴有部分后弹力层缺失，患者恢复较慢，长达3个月角膜恢复透明。结论 前房注气治疗白内障术中角膜后弹力层脱离，方法简单易行，可以重复操作，临床疗效确切。
【关键词】白内障超声乳化手术；后弹力层脱离；前房注气
角膜后弹力层脱离（DMD）是白内障囊外摘除术和白内障超声乳化吸除术的角膜并发症之一。自1928年Samuel首次报告抗青光眼术后DMD以来，国内外陆续有不少相关研究发表。DMD发生率白内障囊外摘除术为2%～6%，超声乳化术约为0%～5%。DMD是一种发生率低但严重影响视力的内眼手术并发症[1]，如果处理不当，严重者可导致失明，故应引起重视。现将行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术发生的DMD予以前房注气术治疗的临床观察结果报道如下。
资料和方法
1、一般资料：收集2018年8月至2021年1月在我院行白内障超声乳化人工晶状体植入术者4165例，其中发生DMD16例（16只眼），发生率0.38%。16例中，＞1/2角膜面积的DMD2例（伴有部分后弹力层缺失），＞1/4并＜1/2角膜面积的DMD4例，＜1/4角膜面积的DMD10例（8例＞1/8角膜面积，2例＜1/8角膜面积）。男7例（7只眼），女9例（9只眼），年龄61～80岁（平均73岁），年龄相关性白内障12例（12只眼），并发性白内障4例（4只眼）。
2、DMD分型：将DMD分成5级[2]：（1）局限小脱离：脱离范围＜角膜的1/8；（2）轻度脱离：脱离范围≥角膜面积1/8，＜角膜面积1/4；（3）中度脱离：脱离≥角膜面积1/4，＜角膜面积1/2；（4）重度脱离：脱离面积≥角膜面积的1/2；（5）完全脱离。
3、手术方法：所有患者均于术毕前及时发现，可见前房内有一层透明膜自切口反折于前房，脱离的后弹力层附着处可见一条附着线，同时相应位置的角膜后表面有边界清晰的缺失区域，一经发现马上停止操作缓慢撤出前房器械，在脱离部位对侧角膜缘做穿刺口，如脱离范围未累及侧切口也可以利用已做的侧切口，通过侧切口注入黏弹剂，推动脱离的后弹力层复位后继续完成手术。手术结束后，通过靠近脱离部位的切口（多为主切口），缓慢放出部分房水，多可较清晰地看见卷曲或反转的DMD和范围，通过辅助穿刺口注入平衡盐恢复前房，再次放液，通过液流作用使脱离的后弹力层展开并基本对位。若脱离层间有积液或黏弹剂应充分放出。通过辅助穿刺口针头尽量伸到虹膜前，缓慢注入无菌空气，使气体充分前房，眼压维持略高正常水平，术后嘱患者仰卧位或利于气泡顶压的侧卧位休息。如出现眼胀痛眼压较高时给予降眼压药物，常规给予抗生素、皮质类固醇滴眼液滴眼。术后次日观察后弹力层如复位不良或空气吸收仍未复位者，以同样方法再次注气。
结 果
本组12例（12只眼）在植入人工晶状体前即在超声碎核时发现DMD，4例人工晶状体植入后注吸黏弹剂时发现DMD。前房内气泡于术后3～5天吸收，且术后1天前房内气泡体积均＜1/2前房体积。其中11例患者经1次注气脱离的角膜后弹力层复位，在1周内角膜恢复透明，仅见弹力层撕裂脱离处的线状痕迹；3例经2次注气，第1次气泡吸收后仍有部分脱离区域未复位，裂隙灯下表现为对应区域的角膜基质层水肿，隐约可见基质层后脱离膜状物，经2次注气后脱离完全贴附复位。1例经3次注气、1例经4次注气，此2例均为部分后弹力层缺失伴有碎裂不完整者，系在碎核吸核过程中发生DMD，因术者经验不足误认为透明的脱离膜状物为晶状体前囊，故未暂停手术，致后弹力层部分吸出，1例经3次，1例经4次注气后脱离的后弹力层复位，缺失的后弹力层对应角膜位置水肿，给予高渗剂、皮质类固醇、贝复舒等滴眼液点眼，3个月后角膜均恢复透明，1例视力0.12，1例0.2。
16例患者中有6例术后第1天发生高眼压，经对症处理后眼压恢复正常。所有病例均未发生感染、继发青光眼、角膜内皮功能失代偿等并发症。
讨 论
随着白内障超声乳化手术技术的不断完善和成熟，术中发生DMD的患者越来越少，局部小脱离的DMD无临床症状可自行恢复，但较大范围的DMD若处理不当将导致持续的角膜水肿、混浊，严重者可引起角膜失代偿。
白内障超声乳化引起DMD主要有以下几个方面因素：（1）解剖因素：角膜后弹力层是由内皮细胞分泌形成，富有弹性，抵抗力较强，其周边终止于角膜Schwalbe线，与前面的基质层仅疏松地相附着，若遇外力作用，很容易被分离，而超声乳化自闭内切口过于靠前时，位置正好在Schwalbe线附近[3]。（2）器械因素：使用钝刀手术器械强行穿刺角膜内层组织时，常会将角膜后弹力层从基质层撕脱，手术显微镜分辨率低和术者经验不足时常将脱离的后弹力层误认为残留的前囊膜而继续操作造成更大范围脱离。（3）相对狭窄或过长的隧道：隧道切口制作过小或过长，超乳头多次非同轴方向进出过紧或过长的角膜主切口等，均可撕脱角膜后弹力层[4]。另外注射针头如果角度不正确，针头方向过平都可直接插入基质层与后弹力层之间注水或注射黏弹剂导致DMD，本组患者就有3例如此原因造成的。植入人工晶状体时，如果前房浅或眼压低，角膜切口处于松弛状态，推注器进入切口时会产生顿挫力，加重损伤[5]。（4）患者自身因素：合并青光眼、葡萄膜炎、角膜瘢痕、眼外伤、糖尿病患者等内皮层和后弹力层可能存在病理改变，很容易被分开，增加了发生DMD的风险。患者年龄大，角膜内皮生理性减退，也是其中一个原因[6]。（5）其它因素：患者不能配合手术增加手术创伤，引起后弹力层脱离。
DMD治疗至今没有统一标准，术中发生DMD后要及时停止手术，查找原因防止脱离范围进一步扩大。目前主要治疗方法有：（1）周边部局限的小范围DMD，大都不需要治疗可以重新附着，角膜后前房的房水循环对脱离的后弹力层有推向基质层作用，促进其复位[7]。术后局部使用高渗滴眼液或糖皮质激素滴眼液。（2）较大范围的、翻转的、伴有缺失轻中度以上的DMD，其复位的关键是实施有效的前房注气术及彻底消除层间积液，对大范围伴有缺失的DMD常规方法治疗无效时常需手术介入，包括手术缝合、角膜移植等。
DMD重在预防：（1）避免重复使用角膜穿刺刀以防变钝；（2）角膜穿刺刀、注吸头等器械进出角膜切口应保持在同一轴线上；（3）前房内注吸等手术操作时应轻柔，尽量减少进入前房次数及幅度；（4）植入人工晶状体应小心轻柔，前房要有足够的深度；（5）注射平衡液或黏弹剂时应确保针头或套管在前房内操作而不接触后弹力层；（6）手术切口尽量不要太过靠前，隧道不宜过长；（7）手术结束水密切口时，避免在切口内侧注水，而应选择外侧近角膜缘端相对安全。
DMD是超声乳化手术较为严重的并发症，前房注入无菌空气治疗术中DMD，方法简单，取材方便，可以重复操作，疗效确切，是治疗术中DMD的有效方法。
参考文献
[1]Marcon AS,Rapuano CJ,Jones MR,etal.Descemet’s membrane detachment after cataract surgery : management and outcome [J].Ophthalmology,2002,109(12):2325-2330.DOI:10.1016/S0161-6420(02)01288-5.
[2]刘祖国，利华明，彭明德，等.白内障摘除术后角膜后弹力层脱离（附11例报道）[J].实用眼科杂志，1990，8(6):355-339.
[3]姚克.复杂病例白内障手术学[M].北京：北京科学技术出版社，2004：193.
[4]Ti SE,chee SP,Tan DT,et al.Descemet membrane detachment after phacoemulsification surgery:risk factors and success of air bubble tamponade[J].Cornea ,2013,32(4):454-459.DOI: 10.1097/ICO.0b013e318254c 045.