王冬萌1,张少丹2,毕晶1,夏明倩1,楚永涛1,蒋婷婷1,甄维娜1,王天宜1,汤鹤1,王慧1, 姚琳1,李晨曦1,楚晶晶1,
1保定市儿童医院，保定市儿童感染性疾病精准诊治重点实验室， 河北保定，071000 ;2河北医科大学第二医院 河北石家庄,050000
【摘要】目的：总结保定地区儿童大肠埃希菌（ Escherichia coli， E. coli）感染0-18岁住院患儿的临床分布特征，对抗菌药物的耐药性。方法：选择保定市儿童医院0-18岁住院儿童，回顾性分析2014年1月1日至2020年12月31日例 E. coli感染患儿的临床病历资料和细菌培养药敏资料。结果：E.coli感染住院患儿一共2073例，其中男1395例，女678例，男女比2.1:1，年龄从出生6小时～18岁不等，～1岁组E.coli检出率最高。细菌分布最终共检出例大肠埃希菌标本，根据检出方式分布，前六位是：痰、脓、尿、咽拭子、全血、脑脊液。ESBLs菌株一共检出例（926/2073，44.7%），均为多重耐药菌(multiple resistant bacteria，MDR)。检出率有下降趋势，差异具有统计学意义。（P<0.05）。药敏结果： E. coli对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢替坦、阿米卡星、呋喃妥因保持较好的敏感性，ESBLs菌株对氨曲南、头孢他啶及头孢吡肟三种抗生素对耐药率有下降趋势。
结论：儿童大肠埃希菌为常见致病菌，相对易感的部位为呼吸系统和腹腔。重症病例常见于脓毒症、化脓性脑膜炎。ESBLs菌株总体有下降趋势，ESBLs菌株对氨曲南、头孢他啶及头孢吡肟三种抗生素对耐药率有下降趋势。但非ESBLs菌株对头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南的耐药性均有上升趋势，临床医师要重视药敏结果，严格掌握抗菌药物用药指征，减少病原菌耐药。
【关键词】大肠埃希菌，ESBLs菌株，临床分布特征，耐药性，儿童
[Key words]Escherichia coli, ESBLs, The characteristics of the clinical distribution, Drug-resistant, Children.
一直以来，肠杆菌科细菌是细菌感染性疾病中最重要的致病菌。严重威胁儿童健康，是造成5岁以下儿童发病和死亡的最重要原因[1]，大肠埃希菌是其中最常见、最重要的一个菌种，易发生细菌移位( Bacterial translocation， BT)侵入尿道、膀胱、阑尾、肺部、血液、脑脊液、咽部等部位[2]。随着抗菌药物广泛应用，细菌耐药形势严峻，多重耐药的大肠埃希菌主要是由产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）菌株所致。为给保定地区儿童合理应用抗生素提供可靠依据，抑制耐药菌的增多与播散，本研究回顾性分析近7年保定地区儿童大肠埃希菌的感染临床分布特征及对 ESBLs检出率、耐药性分析，汇报如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
对象来源：选自本地区保定儿童医院2014年1月1日至2020年12月31日于各科住院患儿。病人来自保定地区。患儿诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》第8版提出的肺炎、支气管炎、上呼吸道感染、泌尿系感染、阑尾炎、肛周脓肿、脓毒症、化脓性脑膜炎诊断标准[1]。由医护人员无菌操作下采集的患儿痰液、脓液（手术中取出或超声引导下腹腔穿刺抽出）、尿液、咽拭子、血液、脑脊液标本（大肠埃希菌标本阳性数量前六位者），由专人送往细菌室。排除标准：排除同一人相同部位先后分离的重复的标本；排除同一人培养出多种菌株的标本。
1.2 资料收集
收集2014.01.01-2020.12.31大肠埃希菌病例、打印出报告单，回顾性分析大肠埃希菌的发病年龄、性别、既往病史、临床表现、辅助检查、感染部位、标本来源、药敏试验、临床诊断、治疗及并发症等 。总结药敏结果的特征。
1.3 细菌检测及药敏试验
应用的血培养系统为Bact/Alert240全自动血培养仪及其配套的儿童专用需氧瓶。 对六大标本进行培养。细菌鉴定系统为法国梅里埃生物试剂公司提供的VITEK2 compact全自动微生物鉴定仪及专用革兰氏阴性菌鉴定卡进行细菌菌种的鉴定。药敏试验采用革兰氏阴性菌药敏卡（MIC法）。判断标准均严格按照2010版美国临床实验室标准化委员会（CLSI）金标准判定敏感（S）、中介（I）、耐药（R）。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922。 ESBLs试验：表型确证试验用头孢他啶和头孢他啶-克拉维酸钾、头孢噻肟和头孢噻肟-克拉维酸钾，两组中任何一种药物的抑菌圈增加值≥5 mm，即可判定为产 ESBL。
1.4 统计学处理
用SPSS20.0统计软件进行分析，检测的年龄数据用中位数（Median）表示，计数资料以例数和构成比表示。组间差异比较采用卡方检验，检测结果P<0.05为差异性有统计学意义。
2 结果
2.1 发病年龄及性别
E.coli感染住院患儿的细菌培养结果共2456株，排除重复的E.coli菌株383株，住院患儿一共2073例，男1395例，女678例，男女比2.1:1，年龄从出生6小时～18岁不等，其中217例（10.5%）～28d；1076例（51.9%）～1岁；171例（8.2%）～3岁；252例（12.2%）～6岁；357例（17.2%）～18岁。此组数据～1岁组E.coli检出率最高。中位年龄0.6岁。
2.2细菌分布
最终共检出2073例大肠埃希菌标本，根据检出方式分布，其中痰标本检出749例，占36.1%； 其次为脓液检出690例，占33.3%； 尿液474例，占22.9%； 咽拭子72例，占3.5%； 全血81例，占3.9%； 脑脊液7例，占0.3%。
2.3 临床表现
2073例 E. coli感染患儿中，有发热的1892例（占91.3%），体温大于39° C者共1272例（占61.4%），热程2-30天不等，多为弛张热，部分为稽留热，伴寒战。热程超过10 d的127例，76例（59.8%）为脓毒症及化脓性脑膜炎、25例为腹腔脓肿病人，26例为肺炎合并呼吸衰竭病人，ICU病人99例（脓毒症83例（83.8%），肺炎并发呼吸衰竭16例）。其中脓毒症并发化脓性脑膜炎34例（41.0%），同时发现两个部位感染者尤其与泌尿系同时感染者有19例（22.9%），ICU病例均为3岁以下儿童，其中0～28天36例，占36.4%，29天～1岁者58例，占58.6%，1～3岁5例占5.05%，其中29天～1岁病人所占比例最高，其次为新生儿，1-3岁所占比例最低。腹腔感染病人以化脓性阑尾炎、阑尾周围脓肿多见。其中15例为住院＞30天病人，为ESBL病人，均给予头孢哌酮舒巴坦或美罗培南后治愈。泌尿系感染病人多发热伴寒战起病，尿路刺激症状者97例。呼吸道感染病人除了发热以外，多伴咳嗽症状，喘憋不多见。胸片以间质性肺炎改变多见，未发现脓胸、肺组织坏死者。
142例（6.8%）病人存在基础疾病，支气管肺部发育异常；泌尿系畸形、深部真菌感染等。其余患儿既往体健。治愈 1844例（占89.0%），好转 195例（占9.4%），死亡16例（占0.8%），10例为化脓性脑膜炎患儿（4例脑疝、6例多脏衰病人），6例为脓毒性休克患儿。
2.4检出大肠埃希菌ESBLs菌株年度变迁情况
本研究共有ESBLs菌株926例，产ESBLs菌株44.7%。每年数量分别是235例、221例、331例、312例、316例、347例、311例；产ESBLs菌株数量分别是118例、113例、163例、176例，127例、118例、111例，占比分别为50.2%、51.1%、49.2%、56.4%、40.2%、34.0%、35.7%；自2018年开始有下降趋势，故将七年数据分为二组，分别为2014-2017年组、2018-2020年组进行比较，2014-2017年组大肠埃希菌数量1099例，产ESBLs菌株570例（51.9%）。2018-2020年组数量974例，产ESBLs菌株356例（36.6%）。较2014-2017年下降个15.3百分点。二组产ESBLs菌株比较差异有统计学意义（2=9.21，P<0.05）。
2.5 ESBLs阳性、阴性大肠杆菌抗生素耐药率年度变迁监测
2014年至2020年每年大肠埃希菌（ESBLs阳性和ESBLs阴性组）抗生素耐药情况统计如下，耐药率最高的是氨苄西林72.1-100%，以及头孢呋辛50.9-100%。耐药率最低的是美罗培南0-2.6%（其中3例CRE病人，1例新生儿2例幼婴，经延长美罗培南输注时间及加用阿米卡星治愈），以及哌拉西林他唑巴坦2.2-13.6%，0-5.3%，亚胺培南0-2.5%，头孢替坦0-5.3%，阿米卡星0-3.3%，呋喃妥因0-11.5%。耐药率居于中间的是头孢曲松47.3-100%（ESBLs菌株），七年间无明显变化趋势。ESBLs菌株对头孢他啶耐药率28.6-74.6%，近四年下降为28.6-45.7%，对头孢吡肟耐药率25.4-80.5%%，近三年下降为25.4-39.1%，对氨曲南耐药率39.1-89.0%，近四年为下降为39.1-46.0%，
3讨论
大肠埃希菌是埃希菌属中的代表菌株。以化脓性炎症为多见[1]。大肠埃希菌在我院多重耐药菌中始终占据第一位，有学者研究：革兰阴性菌分离率第一位是大肠埃希菌，与我地区情况一致。耐药菌株较多，已成为临床常见问题。
3.1本资料2.1中显示，本数据中位年龄0.6岁，29天～1岁组的大肠埃希菌检出率最高，说明大肠埃希菌发病年龄在婴儿期。与婴儿期免疫力低下、脑膜屏障功能不健全有关。新生儿重症患儿发病率仅次于婴儿，与新生儿易患革兰氏阴性菌感染及呼吸道的局部免疫和适应性免疫系统尚未发育健全有关。2.2资料显示细菌分布最常见的6种标本中，前2位为痰液和脓液，说明大肠埃希菌易感部位是下呼吸道和腹腔，原因分析：本组患儿以婴儿期1岁以下患儿为主，或重症患儿、有基础病患儿，在免疫力降低时，易发生细菌移位，故在革兰氏阴性菌中大肠埃希菌是下呼吸道感染常见致病菌。从外科病种来看，大肠埃希菌容易造成腹腔创伤性感染， 查阅资料，需氧性致病菌群中一直都是以大肠埃希菌为主。再次为尿道，在总标本数中居于第三位，感染数量较多，有学者发现尿路感染中大肠埃希菌分离率最高。有研究表明ICU病例脓毒症中发现同时与泌尿系感染同时存在者22.9%，说明大肠埃希菌脓毒症常由泌尿系感染引起。虽然全血及脑脊液培养出大肠埃希菌所占比例仅3.9%及0.3%，但从 2.3临床资料分析，热程超过10 d的病人中59.8%为脓毒症及化脓性脑膜炎病人，ICU病人83.8%为脓毒症病人，化脓性脑膜炎病人占脓毒症41.0%，说明无菌部位（血、脑脊液）培养阳性者病情较重。
3.2通过对大肠埃希菌ESBLs菌株七年检出率分析，显示产ESBLs的大肠埃希菌占总体数量的44.7%（七年ESBLs菌株检出率数据分别为50.2%；51.1%；49.2%；56.4%；40.2%；34.0%；35.7%），观察数据分析耐药率2018年开始下降；2018-2020年与2014-2017年比较ESBLs菌株数量呈下降趋势。有利于大肠埃希菌的控制。分析与国内食品行业的进步、及近年新冠疫情出现，全民个人防护意识增强等因素有关。发病儿童全国细菌耐药监测数据大肠埃希菌耐药率自58.3%降至52.0%，与本资料相似。
3.3 E.coli的耐药性分析：本资料显示耐药率最高的是氨苄西林，其次头孢呋辛，两药耐药率（包括ESBLs菌株和非ESBLs菌株）均在50%以上，而且两药为一、二代头孢菌素，侧重于阳性球菌的治疗，不作为E. coli用药的常规选择对象。E. coli对美罗培南、亚胺培南、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢替坦、呋喃妥因保持较好的敏感性，其中美罗培南耐药率最低，目前未发现大量耐碳青霉烯酶大肠埃希菌菌株出现。头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南四种药中，头孢曲松对ESBLs菌株耐药率较高，7年来无明显变化。近三-四年来，ESBLs菌株对氨曲南、头孢他啶及头孢吡肟三种抗生素的耐药率有下降趋势，与中国儿童细菌耐药监测组数据相仿[1,2,3]。CARSS全国细菌耐药监测网报告：大肠埃希菌对第三代头孢菌素的耐药率较2018年下降了1.1个百分点，与本资料有相似之处。分析原因：统计近三年数据，356例ESBL菌株中，41.1%医生选择哌拉西林他唑巴坦或美罗培南或拉氧头孢治疗，选择头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南医生仅占13.2%，其余医生选择其它抗生素如头孢噻肟、头孢米诺、头孢美唑等所占比例低，不再详述。故考虑ESBLs菌株对氨曲南、头孢他啶及头孢吡肟三种抗生素的耐药率有下降趋势，与本地区抗生素的选择压力有关。通过以上对本地区大肠埃希菌耐药性研究，说明我地区对于ESBL菌株可优先头孢类抗生素，48-72小时无效可以采用酶抑制剂复合制剂或碳青霉烯类、氨基糖苷类抗生素阿米卡星治疗，但要注意氨基糖苷类抗生素的耳、肾毒副作用。不作为优选对象。并根据病情轻重、患儿基础体质、是否为ICU病人等因素进行换药或联合应用。呋喃妥因可作为口服序贯治疗。
4结论
儿童大肠埃希菌为常见致病菌，相对易感的部位为呼吸系统和腹腔。重症病例常见于脓毒症、化脓性脑膜炎。ESBLs菌株总体有下降趋势，ESBLs菌株对氨曲南、头孢吡肟、头孢他啶的耐药率有下降趋势，临床医师要重视药敏结果，严格掌握抗菌药物用药指征，减少病原菌耐药。本研究数据仅限于保定地区近七年特点，我们还需多中心大样本数据进一步考证，才能更具说服力。
参考文献
1.李曙光,胡付品,卓超,徐雪松,付朝伟,刘晓琳,王辉.2014至2017年中国儿童及新生儿患者细菌耐药监测研究[J].中华医学杂志,2018,(第40期).
2.付盼,王传清,俞蕙,许红梅,景春梅,邓继岿,赵瑞珍,华春珍,陈英虎,陈学军,张婷,张泓,陈益平,杨锦红,林爱伟,王世富,曹清,王星,邓慧玲,曹三成,郝建华,高巍,黄园园.中国儿童细菌耐药监测组2018年儿童细菌感染及耐药监测[J].中国循证儿科杂志,2019,(第5期).
3.付盼,何磊燕,王传清,俞蕙,许红梅,景春梅,邓继岿,赵瑞珍,华春珍,陈英虎,陈学军,张婷,张泓,陈益平,杨锦红,林爱伟,王世富,曹清,王星,邓慧玲,曹三成,郝建华,高巍,黄园园.中国儿童细菌耐药监测组 2019年儿童细菌耐药监测[J].中国循证儿科杂志,2021,(第1期).
通信作者张少丹, 电子邮箱13653115066@163.com.