梁冰珂 杨建婷 通讯作者
西京医院 陕西西安 710032
新生儿急性呼吸窘迫综合症是由于肺部发育不成熟，表面缺少某些活性物质导致新生儿出现呼吸困难，进而导致血流动力学下降、血气值减低等情况，对患儿的生命安全造成极大威胁 [1]。新生儿胸腔积液是指由于各种病因造成液体在胸腔内积聚导致呼吸、循环、营养、免疫障碍的疾病[2]。新生儿呼吸窘迫症合并胸腔积液的患儿病情变化快，随时威胁患儿生命，同时也给护理增加了一定的难度。我科于2020年９月收治1例新生儿呼吸窘迫症合并胸腔积液患儿，经综合治疗和护理，患儿住院31ｄ后治愈出院，现将护理经验报道如下。
1、病例简介
患儿系第2胎第1产,其母孕34+6周因“胎儿胸腔积液;子宫肌瘤”于2020年09月22日在我院行剖宫产娩出,无窒息抢救史,,患儿生后反应差,伴呼吸呻吟,于手术室超声引导下行胸腔积液穿刺术,术后产科医生请儿科住院总医师会诊后以“新生儿呼吸窘迫综合征;早产儿;胸腔积液;低岀生体重儿;高危新生儿”收住NICU。入科后体温：35.0℃(腋温),脉搏:145次/分,呼吸:68次/分,血压(收缩压):79mmHg,体重:2.41Kg。反应差,哭声弱,面色发绀。未吸氧条件下,血氧饱和度79%左右。立即予以CPAP无创辅助通气，哌拉西林他唑巴坦预防感染，同时予以维生素K1、酚磺乙胺预防出血,氨基酸补液等对症处理。9月23日患儿气促及呼吸困难进行性加重,且伴频繁血氧饱和度下降,上调呼吸机参数后症状无缓解,急查胸片提示右侧胸部内带密度增高。于17时38分在监护下行气管插管术，气管内滴入猪肺磷脂注射液480mg,完善肺部超声提示有少量胸腔积液,心脏超声提示左室收缩功能正常,改为呼吸机SIMV模式辅助呼吸。09月27日晨患儿突然出现自主呼吸消失,无心跳,立即气囊支持呼吸、胸外按压,清理气道,吸出大量鲜红色粘液,立即静脉推注矛头蝮蛇血凝酶,肾上腺素气管内滴入。患儿自主呼吸恢复后，心率168次/分,经皮血氧饱和度91%,停止气囊辅助通气,继续机械通气。完善胸片提示左侧肺组织未完全复张,压缩约25%。右肺透光度减低,考虑胸腔积液。右肺膨胀不良可能性大。心影不大。考虑肺出血可能性大,10时05分再次予以猪肺磷脂注射液,咖啡因兴奋呼吸,输注血浆、矛头蝮蛇血凝酶对症(共5天),同时将哌拉西林他唑巴坦钠换为美罗培南抗感染共9天。09月29日患儿自主呼吸逐渐规律,血氧饱和度稳定,无明显呼吸困难,于16时14分拔除插气管插管,改为双水平CPAP无创辅助通气，呼吸困难无加重,血氧饱和度波动在90-95%左右。10月7日试脱机有血氧饱和度下降,呼吸费力有所加重,遂继续予以无创辅助通气,将抗生素降级为哌拉西林他唑巴坦抗感染(共5天)。10月13日停止无创辅助通气，未见呼吸费力，血氧饱和度下降现象。
2、护理
2.1夯实基础护理，防止感染
使用监护仪监测患儿生命体征，严密观察患儿进食情况、精神反应、哭声、面色、皮肤颜色、肢体末梢温度等，准确记录24h出入量。维持适宜的坏境温度,室温在24~26℃,相对湿度在55~65%之间,体温控制在36.5---37.3℃之间为宜。严格执行消毒隔离制度,室内物品定期更换消毒，严格做到一人一物一用一消毒确保空气和物品清洁。强化洗手意识,每次接触患儿先后要洗手或用快速消毒液洗手。严禁非本室工作人员入内,防止交叉感染。做好患儿口腔及眼部护理,脐带脱落前后都要保持清洁和干燥。遵医嘱给予抗感染补液对症治疗。
2.2保证营养及水分供给
2.2.1禁食期间根据欧洲儿童肠外营养指南［3-4］，在营养师及药剂师的指导下予 ＴＰＮ［5］方案，同时给予患儿非营养性吸吮，对胃肠激素和胃肠动力有正性促进作用，促进胃肠的发育与成熟，促进其安静睡眠。严密监测血糖，根据血糖及时调整输液速度。
2.2.2开奶后的护理 复查胸B超胸水减少或无胸水生成后，可予患儿中链三酰甘油配方奶粉［6］喂养，多次复查无胸水生成后过度到母乳喂养，逐渐增加奶量并渐停用静脉营养，提供营养支持。喂奶时少量多餐，防止呛咳、呕吐，并密切观察有无青紫、急促、吸气三凹征出现。
2.3改善呼吸困难，进行呼吸道管理
2.3.1患儿前期呼吸困难伴三凹征、发绀、经皮血氧饱和度在80％左右，遵医嘱协助医生行气管插管，予呼吸机辅助呼吸。插管期间做好相应护理，应妥善固定气管插管，确定器官插管深度后，测量插管外露长度，做好记录和交接班，每班需检查外露长度。
2.3.2患儿并发肺部感染且呼吸道分泌物多不易咳出，遵医嘱予以乙酰半胱氨酸氧气雾化吸入，雾化后叩击背部，由下自上，由外至内拍背，以利于痰液的排出。视患儿病情按需吸痰，吸痰时应严格无菌操作，吸引时间<10 S，不要在同一部位吸引太长时间，以免损伤气管黏膜。
2.3.3患儿体位予以头胸部抬高30°，以减轻呼吸困难及胸腔积液压迫，可肩下垫小软枕，头偏向一侧。加强巡视,保持呼吸道通畅,及时清除口、鼻、咽部分泌物，妥善固定鼻塞和呼吸机管道。
2.4加强皮肤护理，预防压疮及出血
评估患儿皮肤情况及危险因素，经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑。使用呼吸机时鼻塞下方使用美皮康保护患儿鼻子，前额、两侧面颊使用溃疡贴膜（康乐保）预防压疮。给予新生儿鸟巢式的护理,暖箱四周用软布包裹,避免患儿四肢磕碰磨损皮肤。保持鼻腔湿润,防干燥出血。大小便及时清洁,保持患儿皮肤清洁、干燥,出汗多时及时擦干。加强巡视,观察皮肤情况,每班严格交接患儿皮肤情况。
2.5胸腔穿刺及胸腔闭式引流管的护理
每天1次换药，严格无菌操作，注意观察穿刺伤口处有无渗液、渗血、红肿，保持局部皮肤清洁干燥，防止感染。妥善固定胸腔闭式引流管，以防导管脱落，每天定时更换一次性引流袋。保持引流管通畅，定时轻轻挤压引流管，防止乳糜液堵管。观察并记录引流液的量及性质，并密切观察患儿有无突然烦躁，紫绀、气促加重等症状，警惕气胸发生。拔管后观察伤口处有无渗液、 渗血、红肿，保持局部皮肤清洁干燥。连续3 d消毒穿刺部位并更换消毒敷料1次，防止敷料被污染导致感染。
3、小结
新生儿呼吸窘迫症合并胸腔积液的早产儿病死率高，需要医护人员的精心照顾。夯实基础护理，防止感染；保证营养及水分供给；改善呼吸困难，进行呼吸道管理；保持胸腔闭式引流的有效引流；加强皮肤护理，预防压疮及出血。本患儿经过31 d我科医护人员的医疗干预和护理，顺利康复出院。
参考文献:
[1]隋淑玲.新生儿呼吸窘迫综合症的护理体会[J].现代护理杂志 ,2016,7(2):432-438.
[2]邵肖梅，叶鸿瑁，邱小油．实用新生儿学［Ｍ］.５版.北京人民卫生出版社，2019：590-592．
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［5］韩冬，张巍．新生儿乳糜胸的诊断治疗进展［Ｊ］.中国新生儿科杂志，2017，32(3）：153-155.
［6］张梦瑜，沈丽娟，宋运莲，等．先天性乳糜胸患儿护理研究进展［Ｊ］．全科护理，2018，16（19）：2338-2340.