1.张露元 2.朱劲松 通讯作者：朱劲松
黑龙江省佳木斯大学附属第一医院护理部 154000
摘 要：本文综述了国内外集束化干预对于ICU躁动患者的应用，总结目前国内外集束化干预的不足之处，如指南意识薄弱、实验设计不严谨、缺乏跨学科配合等，并提出了笔者的看法与建议。总结：集束化护理干预可以降低临床死亡率改善患者预后，但实验方案的设计与实施过程仍需更加严谨和完善。
关键词：集束化护理重症监护室 躁动 综述
1.概念
集束化护理的概念起源于美国健康研究所 (the Institut Health Care Improvement, IHI) 并将这一定义延伸至医学领域, 提出集束化是有一定组织结构的能改善医疗护理过程和结果的方法集束化护理是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患[1]。集束化护理一般包括3-6个元素，该组措施中的每一项干预都是经过临床证实可以改善患者结局的科学措施。
2.国内外集束化护理对于躁动管理的进展
近年来，医学界对于疼痛、躁动和谵妄管理的理解有了显著的改善。国际指南和临床方案已变得更加以证据为中心，以患者为中心，并为临床重症患者的最佳实践管理提供了明确的建议。
2.1国外集束化护理对于躁动管理的应用进展
2013年美国危重症急救医学协会/危重症医学会 (The American College of Critical Care Medicine/Society of Critical Care Medicine, ACCM/SCCM) 发布了ICU疼痛、躁动、谵妄管理指南 ( Pain, Agitation, and Delirium,PAD)[2]；2016年,欧洲危重病医学会 (European society of intensive care medicine, ESICM) 前主席Vincent等提出了最新的镇痛镇静概念———eCASH (early comfort using analgesia, minimal sedatives and maximal humane care3[3]；2018年8月，SCCM发布了ICU内成人患者疼痛，躁动/镇静，谵妄，制动以及睡眠中断的管理指南[4]。
2.2国内集束化护理对于躁动管理的应用进展
2018年中华医学会重症医学分会依据国内外镇静躁动指南的最新发展，在2006年年中华医学会重症医学分会撰写的《中囯重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》基础上发布了《中国成人ＩＣＵ镇痛和镇静治疗指南》[5]。
该指南与上述国外指南并无太大出入，同样肯定了疼痛管理、浅度镇静、谵妄评估管理的重要性，对于ICU药物的应用也提出了指导及建议意见，同时也提出了早期功能锻炼和改善患者睡眠质量的可行性和意义
4.小结与展望
我国集束化普及较晚，发展仍处于较为初级阶段，仍有很大的提升和发展空间，总结问题如下：1.缺少权威的指南做支撑。我国循证医学发展晚，指南制定与更新速度较慢，所以临床很多集束化方案的制定不严谨，没有强有力的实验数据与文献做支撑。2.缺少跨学科合作。未成立专业的跨学科合作小组，人员配置方面存在很大的问题。3.研究深度、广度欠缺。研究范围小、病例单一，并且对于集束化知识的普及程度不够。4.护士依从性不高。这是国内外共存的问题。
集束化护理的有效性是国际公认的，但仍有很大的发展空间和需要完善补充的地方。基于高质量的实验证据是国内外都迫切需要的，这是国内外研究人员共同的责任。学者需提高实施基于指南的护理措施的意识，尽管知道实施基于指南的护理治疗可以降低死亡率提高患者预后质量，但基于指南的集束化方案仍然是零星存在。组建专业性的团队也是目前的一个难题所在，这需要更多的资源与配合。护理人员的培训与教育应更加多样化和灵活化，使护士有更多的渠道获取专业知识与指导，医疗行业的发展也需要国家政策和资金的支持。
参考文献
[1]Stollings JL, Devlin JW, Pun BT, et al. Implementing the ABCDEF Bundle: Top 8 Questions Asked During the ICU Liberation ABCDEF Bundle Improvement Collaborative. Crit Care Nurse. 2019;39(1):36‐45. doi:10.4037/ccn2019981
[2]Lava llée JF,Gray TA,Dumville J,et al. The effects of care bundles on patient outcomes:a systematic review and meta-analysis[J].Implement Sci,2017,12(1):142.
[3]Aubanel S, Bruiset F, Chapuis C, Chanques G, Payen JF. Therapeutic options for agitation in the intensive care unit. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020 Oct;39(5):639-646. doi: 10.1016/j.accpm.2020.01.009. Epub 2020 Aug 7. PMID: 32777434.
[4]Aubanel S, Bruiset F, Chapuis C, Chanques G, Payen JF. Therapeutic options for agitation in the intensive care unit. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020 Oct;39(5):639-646. doi: 10.1016/j.accpm.2020.01.009. Epub 2020 Aug 7. PMID: 32777434.
[5]中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南[J].中华重症医学电子杂志(网络版),2018,4(02):90-113.