蔡天霞 张佩佩
西安咸阳国际机场消防急救保障部急救科 陕西 西安 710082
摘要：溃疡性结肠炎（ulcerative colitis,UC）是一种慢性非特异性炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD），以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点，病程迁延反复，周期性交替缓解发作。病变限于结肠黏膜，从直肠累及至部分，甚至全结肠。UC的病因不明，临床进展无法预估。最为常见的症状是直肠出血及腹泻（表现为黏液脓血便），也可出现尿急、里急后重、腹痛等，不仅影响患者的生活质量和日常活动，而且还会影响患者的心理健康状况。
关键词：溃疡性结肠炎；中西医；诊疗
1中医药治疗现状
1.1 辨证论治
丁洪汇以芍药汤加减治疗湿热内蕴证UC,治愈率(47.4%)和有效率(94.7%)均明显高于对照组，且UC患者的临床症状及黏膜愈合情况均得到改善。多项研究证实,芍药汤可减轻小鼠体内血清TNF-α、IL-6、IL-4、内皮素(endothelin, ET)含量，减轻肠道组织损伤及炎症反应，保护和修复肠道黏膜。
相关学者研究发现,白头翁汤联合美沙拉嗪治疗可降低热毒炽盛型UC患者血清中TNF-α、IL-17、IL-23水平，从而抑制炎症反应。参苓白术散、芪仙苡酱煎对脾虚湿蕴型UC患者的不适症状和黏膜损伤有改善作用。
张炜娟用乌梅丸联合美沙拉嗪治疗寒热错杂UC,有效率为90%,明显高于美沙拉嗪单用的70%,且复发率(5%)更低。雷娜等研究发现，槐花散合桃花汤加减可诱导活动期寒热错杂型UC缓解，并能调节炎症因子表达和免疫功能，减轻炎症反应，促进黏膜愈合，减少复发，其疗效优于5-ASA/糖皮质激素的西医治疗方案。
近来研究表明,痛泻要方可抑制炎性促进因子IFN-γ和IL-17的表达，提高炎性抑制因子 IL-4 和IL-10的水平，促使炎性平衡，从而发挥肝郁脾虚型UC 的治疗作用。四神丸加减可治疗脾肾阳虚型UC,其作用机制可能是通过调控Toll样受体(toll-like receptors, TLR)、NF-кB信号通路而抑制炎性反应，或通过调控IL-4、IL-3、IL-1β等炎性因子的表达，来调节Th1/Th2免疫平衡。
叶柏教授认为，阴火的形成与UC的发生密切相关，且起作用影响UC全过程，故常拟驻车丸加减治疗阴血亏虚UC。
1.2分期论治
沈洪等随机选取204名UC患者，给予111例试验组中药分期序贯治疗，即活动期用清肠化湿方口服配合中药灌肠，缓解期予扶正清肠方口服。对照组为美沙拉嗪(活动期1 g, 每日1次，缓解期0.5 g, 每日3次)。总疗程24周。结果显示，中药分期序贯治疗UC患者的缓解率为77.5%,高于对照组美沙拉嗪(74.2%);复发率(8.1%)低于对照组(23.3%),从而证实，中药序贯治疗能够有效诱导UC缓解，并防止其复发。
任青伟等提出，“调天癸、清热毒”的中药分期序贯方案，即活动期以“清热毒”为法，予败毒理肠汤；缓解期以“调天癸”为法，依据天癸或至液阻滞、或至神不和、或至气虚弱不同而形成的脾胃湿阻证、或肝脾失调证、或脾肾亏损证，分别采用加味葛根芩连汤、或抑肝扶脾汤、或理中丸合四神丸加减治疗，以调液、和神、益气，疗程共24周。对照组为美沙拉嗪(活动期1 g, 每日1次，缓解期0.5 g, 每日3次)。结果显示，分期序贯方案复发率(18.18%)低于对照组(35.48%),说明该分期序贯疗法具有较好的远期疗效。
张小萍认为，UC病以脾胃虚弱为本，湿热瘀毒、肝郁气滞为标。自拟张氏溃结I-4号方进行活动期及缓解期的分期治疗，效果显著。
1.3 专方专药
沈洪教授认为，UC病机以湿热蕴积肠道为主，以芍药汤化裁，创立清肠化湿方，该方由黄连、黄芩、白头翁、炒当归、炒白芍、木香、肉桂、生地榆、白蔹、生甘草等药物组成,有抑制炎症反应、促进溃疡愈合等功效。
李军祥教授认为，UC发病以脾胃虚弱为本，以湿热蕴肠、瘀血阻络、气血失调为标，创制清肠温中方，该方由黄连、炮姜、苦参、青黛、木香、三七、地榆炭、炙甘草组成，并随症加减。研究证实,治疗寒热错杂、湿热瘀阻型轻中度UC患者时，该方的有效率与美沙拉嗪单用无显著差异，但能够提高UC患者的生活质量，降低疾病活动度。
此外，黄芪仙鹤草汤(黄芪、仙鹤草、白术、乌梅、细辛、五倍子等)可下调UC患者血清中的TNF-α、IL-6的水平。
2西医治疗
2.1 氨基水杨酸类药物
主要为3类经典药物：水杨酸柳氮磺胺吡啶（sulfasalazine,SASP）、美沙拉嗪制剂和奥沙拉嗪制剂，他们均以5-氨基水杨酸（5-aminosalicylic acid,5-ASA）为主要有效成分。SASP属口服不易吸收的磺胺类药物，吸收后在肠微生物作用下分解成5-ASA和磺胺吡啶。美沙拉嗪的主要成分即为5-ASA，不含磺胺吡啶，为PH依赖性缓释剂，口服后释放出5-ASA，使其能延缓至回肠远端，从而作用于肠道炎症黏膜。近期1项在国内开展的临床研究证实，美沙拉嗪缓释片的疗效不亚于肠溶片，且具有良好的安全性，可以被推荐在中国人群中使用。奥沙拉嗪是由2分子的5-ASA耦合而成，疗效与SASP相似，对轻度活动中的UC有着良好作用。
2.2糖皮质激素
糖皮质激素具有良好的抗炎作用。目前临床上，泼尼松和甲基泼尼松应用最多。近年来，各种新型药物如布地奈德、巯氢考的松、氟替卡松、丙酸倍氯米松等，因毒副作用较轻，也得到了较为广泛的临床应用。其中，布地奈德和氢化考的松主要用于灌肠。鉴于糖皮质激素可导致一系列并发症，故只推荐短期内诱导缓解，不推荐长期使用。
2.3 免疫抑制剂
常用免疫抑制剂主要包括沙利度胺、硫唑嘌呤（azathioprine,AZA）、甲氨蝶呤（methotrexate,MTX）等。
沙利度胺适用于治疗难治性UC，其疗效机制包括：抑制肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor,TNF）、γ干扰素（interferon-γ，IFN-γ）和白介素（interleukin,IL)-12的释放，刺激IL-4和IL-5的产生，减少辅助性T细胞的循环和抑制血管生成等。Lazzerini等将传统制剂治疗无效的UC患儿分为试验组和对照组，结果表明沙利度胺虽起效较慢，但支持其用于儿童难治性活动性UC的诱导缓解治疗。但沙利度胺由于其明确的致畸作用，妊娠期、哺乳期禁止使用；此外，外周神经炎、皮疹、嗜睡、乏力、水肿、血栓栓塞等也是沙利度胺常见的不良反应。
AZA主要用于激素依赖性UC患者维持缓解的治疗，主要通过抑制免疫细胞的增殖和降低细胞毒性T细胞及浆细胞的数量而发挥作用。AZA因其起效时间较慢，一般为12～16周，故不用于诱导缓解治疗。研究表明，在接受AZA治疗4个月后，有81.2%的患者仍在继续接受AZA治疗，且63.9%对治疗仍有反应。此外，低剂量AZA与别嘌呤醇联合治疗可提高UC的缓解率，并降低不良反应发生率。但AZA因其常见不良反应，如胃肠道反应、骨髓抑制、感染、肝功能损害等，临床应用前应监测患者巯嘌呤甲基转移酶（TPMP）活性，在联合用药过程中更应严密监测生化功能等。
MTX主要用于AZA治疗无效或不能耐受的UC患者，成为AZA维持治疗的主要替代药物之一。然而，目前试验结果表明，MTX在预防UC复发方面的效果并不优于安慰剂，这为MTX应用于UC带来了争议。
2.4 生物制剂
近年来，以英夫利昔单抗（infliximab,IFX）为代表的生物制剂广泛用于免疫抑制剂治疗无效的UC患者。研究表明，抗TNF的生物制剂在诱导UC缓解和维持治疗阶段均有效。目前，美国FDA已经批准IFX用于治疗中重度UC，并能诱导中重度UC达到临床缓解，改善患者临床症状，促进肠道黏膜愈合。简春宣等研究发现IFX联合其它免疫抑制剂治疗UC的疗效明显好于单一用药，而IFX和AZA的联合用药效果能够更好地维持患者的治疗效果，并且不良反应发生率低。
3结束语
近年来，有关西药、中药汤剂、中药提取物、针灸、中药外治法等治疗UC的研究也越来越多，中西医结合使得临床有更多元化的治疗方案可供选择。鉴于西药有较多的毒副作用及中医药显示出的独特优势，中西医结合治疗UC可能是今后国内长期的医疗模式。然而，目前中医药治疗UC领域仍缺乏大样本、高质量的临床研究，期待越来越多研究者将目光聚焦于各种疗法之间的比较和联用方案的比较，为临床多元化的治疗方案选择提供决策依据。同时，也期待越来越多有关中医药治疗UC的高质量临床研究出现。
参考文献：
[1]左振魁,韩佳瑞.中西医结合治疗溃疡性结肠炎的临床研究[J].世界中医药,2017,12(06):1347-1349+1353.
[2]孙显军.中西医结合治疗溃疡性结肠炎研究进展[J].现代中西医结合杂志,2017,26(10):1138-1140.
[3]曹妤馨,史红,曾斌芳.中西医治疗溃疡性结肠炎临床进展[J].新疆中医药,2017,35(01):105-108.