明爱令
四川绵阳四〇四医院，621000
随着科技的发展，人工心脏永久起搏器正迎来重大变革。目前，新型起搏器—无导线起搏器正在全球范围内推广，该起搏器相较于传统起搏器，浓缩了传统的脉冲发生器、导线、电极三部分结构，将装置以微缩金属胶囊包裹，在胶囊下部伸出电极，使用金属尖叉固定在心室［1］;具有体积大幅缩小、手术成功率高、植入后并发症少的优点。目前，无导线起搏器在国内的应用尚属临床试验阶段，其在国内人群应用的效果尚待大量研究证实，而随着起搏器和手术方式的更新，国内在无导线起搏器植入术的围术期护理手段同样缺乏报道。我院作为国内首批无导线起搏器植入的试点医院，已对1例高度房室传导阻滞患者行无导线起搏器植入术，实施精心围术期护理，以期为无导线起搏器植入术围术期护理的知识更新提供依据。现报告如下。
1临床资料
患者男，50岁，10余年前无明显诱因出现心悸、阵发性发作，休息可自行好转，无黑矇、晕倒。至当地医院就诊，查心电图未见明显异常，未予重视，无特殊处理。期间偶有心悸发作，性质同前，未曾诊疗。1个月前，患者活动时再发心悸不适，伴乏力、头晕，无黑矇、晕倒，无胸闷、胸痛，心率90～100次/min，持续3～4min自行缓解。入我院就诊查Holter示:长ＲＲ间期＞2s106次，其中＞5s3次，最长7．04s，大部分为Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，部分为高度房室传导阻滞伴窦性停搏及心室停搏。患者自患病以来精神可，食欲可，无明显体重增加或减轻。根据起搏器植入适应症判断并经过患者知情同意，决定为患者实施无导线起搏器植入术。
2护理
2．1术前护理①保障患者安全，防止意外发生。患者入院后，嘱其卧床休息，予心电监护仪持续监测，每1h巡视病室，密切观察患者生命体征、意识、神志、面色等变化，以便及时发现房室传导阻滞引发的心室率明显减慢或心脏停搏的问题。同时，采用STＲATIFY跌倒量表评估患者的跌倒风险，由于患者存在心率过慢或停搏而发生晕厥的风险，因而尤其注意安全防护，拉起床档，床头设置防跌倒标志，提醒患者注意安全，安排家属24h陪护。本例患者术前未发生意识丧失和跌倒的问题。②术前准备。遵医嘱及时完善术前相关检查，包括血常规、尿常规、便常规、血生化、心肌标志物、凝血功能、心电图、胸片、超声心动等项目，遵医嘱进行抗生素皮试。术前晚为患者备皮，范围同腹股沟区手术备皮范围，具体为上至脐平行线，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，包括外阴部并剔除阴毛。同时告知并监督患者术前晚沐浴，清洁全身皮肤，尤其注意清洁腹股沟和会阴部皮肤。术前1d教会患者床上排大小便，以便术后绝对卧床期间顺利排便。为保证术前充足的睡眠，患者用热水泡脚，遵医嘱服用适当的镇静药物。因患者手术方式为穿刺部位局麻，术前无需禁食，但为避免麻醉药的作用以及手术造成的血管迷走神经反射导致恶心、呕吐，患者术日晨需清淡饮食，排空大小便。③术前心理指导。由于无导线起搏器在国内应用较少，目前仍处于试验阶段，加之患者对疾病本身治疗效果与预后的不确定性，患者存在术前焦虑、恐惧的不良心理状况。护士需给予患者心理支持，了解患者及家属对于无导线起搏器安装的顾虑，与主治医生一起通过通俗易懂的语言讲解安装起搏器的基本知识，介绍起搏器的作用及其重要性［2］。
2．2术中护理手术消毒范围以腹股沟静脉穿刺点为中心，包括周围15cm的区域。
护士在手术中密切配合医生，注意观察病情变化，尤其注意心电监护，密切观察心率、节律和呼吸的变化，对患者的不适主诉高度重视。当起搏器金属尖叉固定在心室时，可能会引起室性心律失常，需备好抢救药物，如利多卡因、阿托品、肾上腺素和异丙肾上腺素等，配合医生做好抢救准备。
2．3术后护理①生命体征及起搏器感知起搏的监测。患者回到病房后采用心电监护仪持续监测12h，观察心率、呼吸、血压、体温是否在正常范围内，心律是否平齐。此外，起搏器植入术后需着重观察其感知以及心脏起搏带动效果，护士需通过心电监护观察起搏标记是否存在，起搏标记后有无完整的QＲS波出现。以上情况在患者回到病房即刻进行观察记录，之后每30min1次，连续3次;若患者生命体征平稳，每小时记录上述指标，连续2次，之后每8h监测上述指标直至出院。本例患者术后生命体征平稳，心电监护示起搏心律，起搏器感知和起搏带动效果良好，患者无胸闷、胸痛、心悸、头晕等不适主诉。②手术切口护理。手术切口方面，无导线起搏器植入因术式改变，与传统起搏器植入术后差异较大，患者术后仅右腹股沟处存在穿刺伤口，无起搏器囊袋，避免了制作囊袋所形成的胸部皮肤及皮下组织损伤。不过，经股静脉植入起搏器的鞘管较粗，达27F，术后依然存在较大的出血风险。为预防股静脉穿刺处出血，术后使用弹力绷带加压包扎，并使用0．5kg沙袋持续压迫6h，制动12h。同时，护士需对患者的伤口出血情况进行持续观察，从患者回到病房开始，护士每30min观察并记录伤口的情况，连续3次，判断有无穿刺部位渗血、渗液、淤青和血肿，如伤口渗血渗液量较少或无，可减少至每小时1次直至沙袋压迫解除［3］。
2．4并发症观察及护理无导线起搏器的并发症少于传统起搏器，如囊袋血肿、感染、电极脱位等问题均未发生，但依然存在以下问题需要关注，要做好病情观察、及时发现并发症。①术中心肌损伤引发的心包积液和心包填塞。起搏器植入术中心肌损伤的发生率为1．6%，心肌损伤可造成心包腔内积血积液增多，心包积液快速增多，心包内压力上升可导致心包填塞，因而对于术中怀疑心肌损伤的患者，护士需观察是否存在心动过速、低血压、奇脉、脉压差降低、胸闷、胸痛、气短、恶心、呕吐、意识改变等心包填塞及心包积液的表现。若发现以上征象应及时通知医生，快速建立静脉通路，配合抢救。②起搏器综合征。术后起搏器综合征的发生率为0．2%，与起搏器植入后房室非同步收缩、室房逆传等因素有关，会造成血流动力学和电生理方面的异常［4］。
3讨论
无导线起搏器因其手术创伤小、术后并发症少，今后会得到更加广泛的应用。但植入术后护士对起搏功能的密切监测、穿刺切口的出血预防、疼痛护理，以及心包填塞、起搏器综合征、心律失常、起搏器脱落等并发症的观察同样是保证患者术后康复的重要保障［5］。同时护士应全面了解无导线起搏器，对患者进行良好的健康教育，消除患者的疑虑，促进其自我管理同样十分重要。因而，护士需做好各项工作，为促进无导线起搏器植入术后患者更好康复提供专业保障。
参考文献
[1]李燕,王英.1例Micra无导线起搏器植入术患者的术中护理配合[J].当代护士(上旬刊),2021,28(03):155-156.
[2]汤宝鹏,张澍,黄德嘉.无导线心脏起搏器,未来可期[J].中华心律失常学杂志,2021,25(01):5-9.
[3]陈诚,张疆华,邢强,杨徐,周贤惠,李耀东,芦颜美,祖克拉·吐尔洪,张玲,汤宝鹏.单中心60例无导线心脏起搏器植入临床经验分析[J].中华心律失常学杂志,2021,25(01):37-42.
[4]徐晓华,张贤,沈燕萍,林颖.无导线起搏器植入患者的围术期护理[J].齐鲁护理杂志,2020,26(06):122-124.
[5]周建军,郭成军,马克娟,张惠芳,闫石芳,王小静,岳美丽.6例无导线起搏器植入患者的护理[J].中华现代护理杂志,2019(06):781-783.