李昊
内蒙古医科大学 内蒙古呼和浩特市 010000
【摘要】结肠癌（Coloreactal Cancer）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率在消化系统恶性肿瘤中仅次于胃癌、食管癌和原发性肝癌，全世界每年有110万新发病例，月50万人因此死亡[1]。从全球范围看，欧洲及北美发病率较高[2]。但随着我国饮食习惯的改变、老龄化等因素，我国结肠癌的发病率也在逐年上升。本病多发生在中年以上的男性，以40～70岁最为多见，但20世纪末发现30岁以下者亦不少见。男女两性发病比例约为2:1。本病和其他恶性肿瘤一样,发病原因仍不清楚。研究发现，结肠癌的预后与诊治时机密切相关，早期5年生存率可达90%以上，进展期5年生存率不到5%[3]。因此，早期预防、诊断及治疗对于结肠癌患者至关重要。本文将对结肠癌的早期预防措施进行综述，并提出预防措施，以提高医生对早期结肠癌的诊断及大众对结肠癌的警惕性。
【关键词】结肠癌；预防；早期诊断
1.结肠癌的一级预防：即病因预防，是指消除或减少可能的致病因素，采取相应的预防措施，从而增进身心健康，避免癌症的发生。
1.1化学预防：虽然结肠癌筛查已经降低了CRC的发生率及相关死亡率，但是化学预防策略有可能进一步降低CRC的发生率及死亡率。化学预防药物也许可被用于平均风险人群及高风险人群，并且可预防治疗后的结肠癌复发。已被研究的CRC化学预防药物包括阿司匹林、非阿司匹林类非甾体抗炎药、他汀类药物、靶向代谢性通路的药物、维生素及矿物质。
1.1.1阿司匹林
具有最多的数据支持“它对CRC的化学预防作用”的药物为阿司匹林。乙酰水杨酸（在1899年被正式命名为阿司匹林）能不可逆的抑制环氧化酶1及环氧化酶2。虽然阿司匹林的确切化学预防机制存在争议，但是它能抑制几条CRC相关通路，包括前列腺素合成、血小板激活、Wnt信号-β连环蛋白、炎症。研究阿司匹林可以预防所有癌症的死亡尚未定论。实验设计的一个关键点为“确定终点是癌前病变还是CRC”。大多数CRC起源于腺瘤，腺瘤能增加CRC风险，并且切除腺瘤能降低CRC风险。所以评估患CRC的风险可以参考患腺瘤息肉的风险。来自护士健康研究的数据显示，每周服用≥14片阿司匹林的参与者的腺瘤风险降低程度最大。阿司匹林对CRC的化学预防作用也在高风险人群中被研究。结肠腺瘤/癌预防项目研究发现，在家族性腺瘤性息肉病患者中，阿司匹林不能降低结肠息肉负担，但是持续时间≥1年的阿司匹林治疗能降低最大的息肉尺寸[4]。由波士顿Dana-Farber癌症研究所研究发现，携带野生型BRAF基因的人群，患结肠癌的风险较低。定期服用阿司匹林可使BRAF野生型人群中患肠癌风险降低27%[5]。
1.1.2非阿司匹林NA-NSAIDs
非阿司匹林类NSAIDs能抑制COX1及COX2，但是与阿司匹林不同，这种抑制作用是竞争性的。在20世纪70年代，据报道，结直肠肿瘤表达高水平的前列腺素E2。PGE2的合成过程需要COX2，所以NA-NSAIDS也许能预防CRC的发展过程。鉴于胃肠道出血风险与非选择性NA-NSAIDS相关,，这很可能与COX1抑制相关，所以选择COX2抑制剂也许是更安全的化学预防药物。一研究说明包括选择性COX2抑制剂，减少结直肠患腺瘤和癌症的风险。这些药物对于心血管事件也很有益处，但会增加胃肠道的副作用。由于存在这些担忧，除了高风险人群中，NA-NSAIDs尚未被广泛的作为潜在的CRC化学预防药物。
1.1.3代谢性药物
1.1.4二甲双胍
二甲双胍是双胍合成类药物经常作为2型糖尿病一线用药。这种药物抗肿瘤的特性包括：激活AMPK，AMPK抑制mTOR途径从而防止细胞扩散[4]。
1.1.5他汀类药物
他汀类药物是3-羟基-3甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，常因它们的降脂作用而被使用。他汀类药物能抑制人CRC细胞系增殖，并且促进凋亡。在致癌物诱导或遗传学诱导的结肠肿瘤小鼠模型中，在单用或与NSAIDS联合使用的情况下，他汀类药物能抑制结肠肿瘤的发展过程。一些研究已经评估了“使用他汀类药物对结肠腺瘤发生率的影响”，并且得到了不同的结果。需要精心设计的实验来确定使用他汀类药物的长期影响、必要的剂量、与其他化学预防药物的理想组合、最可能从他汀类药物治疗中获益的亚组人群。
1.1.6长链Ω-3多不饱和脂肪酸添加剂
长链Ω-3多不饱和脂肪酸，比如二十碳五烯酸（EPA）与二十二碳六烯酸（DHA）被用于治疗冠心病及高甘油三酯血症，并且安全性较好。啮齿类动物及CRC细胞系研究显示了EPA及DHA的抗肿瘤作用，包括抗增殖作用、凋亡作用及抗血管新生作用。虽然它们具有优良的安全性及耐受性，但是需要进一步的研究评估EPA与DHA在CRC及腺瘤化学预防中的作用[4]。
1.1.7维生素与矿物质
一项新研究发现，血液中维生素B6含量最高的女性，其患结肠癌的危险比含量最低的女性低44%；从食物和补充剂中获取最多维生素B6的女性中，发展成结肠癌的可能性不到49%[6]。
1.1.8抗氧化剂
抗氧化剂存在于水果、蔬菜及非处方膳食添加剂中，例如维生素A、维生素E、维生素C、β胡萝卜素及硒。细胞内的高浓度自由基能导致DNA、蛋白质及细胞膜损伤；抗氧化剂有助于通过中和自由基降低这种氧化应激。但抗氧化剂作为化学预防药物仍存在争议，现还需进一步研究。
1.1.9叶酸
除含有抗氧化剂之外，水果及蔬菜是叶酸的良好来源。破坏这个通路能促进癌变过程。但尚无令人信服的证据表明，在平均风险人群或高风险人群中，叶酸是CRC的一种有效的化学预防药物。评估叶酸摄入的影响的研究应该包括更长的随访期，考虑各种各样的叶酸状态评估方法，并且也应该考虑叶酸代谢通路相关基因多态性的影响。
1.1.10钙剂与维生素D
钙剂也许能通过它的胆汁酸结合能力和/或“它对结肠细胞上的钙敏感性受体的直接作用”预防结肠癌变过程。结肠上皮细胞表达维生素D受体，激活这些受体抑制扩散和血管再生，促进上皮组织凋亡。
1.2饮食方面
1.2.1高纤维素饮食
有专家表示，平衡膳食、多吃高纤维饮食是预防结肠癌的关键。而高纤维来源于谷物的麸、植物的叶子和主干、坚果、种子和蔬菜，这些食物可刺激肠蠕动，增加排便次数，从粪便中带走致癌及有毒物质[7]。
1.2.2含酚酸类成分、花青素及前花青素的食物
有专家表示，紫薯中富含酚酸类成分和花青素，具有抗炎症、抗氧化等作用，有助于预防结肠癌[8]。苹果中富含一种天然的化学物质—前花青素，有研究表明，前花青素有破坏癌细胞的“生物印记”过程和组织肿瘤生长的作用[9]。
1.3健康的生活方式
有研究显示，积极参加体育锻炼，戒烟、酒等，从而增强体质，提高免疫力，对预防结肠癌有积极意义。
2.结肠癌的二级预防：又称临床前期预防或“三早预防”，即在临床前期做好早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施。二级预防措施包括普查、定期检查、高危人群的重点监护及专科门诊等[10]。
2.1筛查试验
粪便隐血试验：粪便隐血是结肠癌的特征之一，敏感度50-90%。具有价格低廉、简单、无创、可反复检查等特点，患者易于接受。肿瘤标记物及基因筛查：肿瘤标记物的检测是目前肿瘤患者早期诊断的辅助手段之一。目前主要检测的肿瘤标记物有CEA（癌胚抗原）、CA199（糖类抗原19-9）、CA242（糖类抗原242）等。另外，结肠癌的发生与多种基因相关，例如K-ras、PAC等，故对于有结肠癌高危的患者可行基因检测。
2.2内镜检查
结肠镜检查不仅能诊断可治愈性癌症，预防结直肠癌患者的死亡，而且能预防大多数偶发性癌症。由于结肠镜检查集“诊断、活检、治疗”三种优势，所以结肠镜检查是结直肠疾病的一种诊疗手段。对于结肠癌患者早期的发现、早期的诊断、早期的治疗，可以明显提高患者生存率。目前，结肠镜检查是结直肠癌诊断的金标准。通过内镜可以直观的反映肠道的情况，并且可通过特殊染色内镜进一步观察病灶。也可通过超声内镜观察病灶的结构、大小[11]。此外，结肠镜也存在一定风险，比如出血、穿孔等，所以对于内镜医生技术要求较高。
3.结肠癌的三级预防：又称临床预防，是针对已明确诊断结肠癌的患者，采取的适时、有效的处置，以防治癌症病情恶化、预防并发症。措施主要是专科治疗，家庭、社区、医护人员进行心理疏导。
参考文献：
[1]The impact of age on complications, survival, and cause of death following colon cancer surgery[J]. British Journal of Cancer,2017,116(3).
[2]李鹏,王拥军,陈光勇,许昌芹.中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见(2014年11月·重庆)[J].中华内科杂志,2015,54(04):375-389.
[3]C. Kontovounisios,E. Tan,N. Pawa,G. Brown,D. Tait,D. Cunningham,S. Rasheed,P. Tekkis. The selection process can improve the outcome in locally advanced and recurrent colorectal cancer: activity and results of a dedicated multidisciplinary colorectal cancer centre[J]. Colorectal Disease,2017,19(4).
[4]Katona Bryson W,Weiss Jennifer M. Chemoprevention of Colorectal Cancer.[J]. Gastroenterology,2020,158(2)
[5]阿司匹林预防结肠癌的效应取决于基因[J].中华结直肠疾病电子杂志,2013,2(03):145.
[6]王凌.维生素B_6有助于预防结肠癌[J].农村实用技术与信息,2005(07):60.
[7]岳金凤. 高纤维饮食可有效预防结肠癌[N]. 家庭医生报,2010-10-04(002).
[8]研究称常吃紫薯或能预防结肠癌[J].中国食品学报,2017,17(09):26.
[9]国庆生.日吃苹果一个预防结肠癌[J].求医问药,2005(09):17.
[10]王可馨.结肠癌的三级预防[J].长寿,2020(01):35-36.
[11]Evelien Dekker,Douglas K. Rex. Advances in CRC Prevention: Screening and Surveillance[J]. Gastroenterology,2018,154(7).