杨建婷 梁冰珂
西京医院 陕西西安 710032
早产儿视网膜病变( retinopathy of pxrematurity ,ROP)是早产儿并发的严重致盲性眼病。世界卫生组织“视力2020项目”已将ROP认定为高中收人水平国家的重要致盲因素之一。[1]据统计,20世纪80年代欧美国家的早产儿中, ROP 的发生率为10% ~ 34%[2] ,在美国是位居第2位的儿童致盲原因[3]。我国每年约有150万~200万早产儿出生,其中约30万~40万早产儿发生不同程度的视网膜病变,至少约2万~3万早产儿受到失明的威胁[4]。全国各地已陆续开展了早产儿视网膜病变的防治工作，并取得了一定的成效。ROP病情进展迅速，有效治疗时间窗短，应早期筛查，早期治疗。目前最有效的方法是手术治疗，但早产儿的生理特点给麻醉医生带了很大的挑战，同时对术后护理增加了很大难度。我科于2020年10月收治1例早产儿视网膜病变需手术治疗患儿，经眼科与我科的综合治疗和护理患儿住院20天后痊愈出院。现将现将护理经验报道如下。
1.病例简介
患儿系第1胎第1产，双胎之大，其母孕28+5周因“腹痛”于2020年09月12日22时45分钟在延安大学第一附属医院顺产娩出，出生时羊水清亮，量适中，无脐绕颈，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，10分钟10分，出生体重1100g，患儿生后不久出现呻吟、气及呼吸困难，当地医院予以“无创辅助通气，猪肺磷脂注射液气管内滴入，哌拉西林促他唑巴坦呢抗感染，咖啡因兴奋呼吸，兰光照射退黄”等治疗31天，10月8日当地眼科医师发现患儿双眼视网膜病变，10月15日复查时病变加重，考虑双眼视网膜病变II区2期，建议转我院治疗;遂急诊转来我院，以“早产儿，极低出生体重儿，高危新生儿，新生儿视网膜病变?”收住我科。患儿已开奶，进奶量约8m1/次，已解大便，已解小便。无排陶土样大便史。入科后36.4℃(腋温)，脉搏: 144次/分， 呼吸: 37次/分， 血压(收缩压): 56mmHg,体重: 1.62Kg. 发育差，营养不良，反应差，哭声弱。血常规检查：白细胞计数11.40×10E9/L、红细胞计数3.22×10E12/L、血红蛋白102g/l。入院后予以维生素K1、酚磺乙胺预防出血,氨基酸补液等对症处理，深度水解无乳糖奶喂养。10月14日，行眼底检查，双眼球结膜无充血，角膜透明，前房常深，双眼瞳孔中等大、品状体透明，双眼底视盘界清，色可，双眼视网膜血管迂曲扩张，血管终止于I区黄斑颞侧边缘、并见少量出血，视网膜平伏。全周可见嵴祥 隆起，周边可见无血管区。10月20日复查血常规：白细胞计数4. 60×10E9/L、红细胞计数2.22X10E12/L.血红蛋白67g/L.予以焦磷酸铁纠正贫血; 患儿体重增长迅速，双侧眼脸及双下肢略水肿，入院查白蛋白25.0g/L、予以白蛋白对症治疗持续三天至水肿减轻，复查白蛋白31.0g/L。10月21日完善血培养及腰椎穿刺术，予以美罗培南抗感染至11月4日; 患儿贫血加重，输注悬浮红细胞对症治疗持续两天至血红蛋白126g/L。10月26日08时10分 在全麻下行双眼玻璃体腔注药术。手术经过如下:患儿取仰卧位，麻醉满意后;右眼常规消毒、铺巾、聚维酮碘结膜囊内保留90秒;贴膜、放置开睑器，聚维酮碘再次冲洗结膜囊;自6: 00位角膜缘后1.5mm睫状体扁平部向玻璃体腔内注入康柏西普注射液0.025ml，眼压适中;左眼常规消毒、铺巾、聚维酮碘结膜囊内保留90秒;贴膜、放置开睑器，聚维酮碘再次冲洗结膜囊; 自7: 00位角膜缘后1.5mm睫状体扁平部向玻璃体腔内注入康柏西普注射液0.025ml，眼压适中:术毕，结膜囊涂加替沙星眼用凝胶，敷科包扎双眼。术中麻醉满意，手术顺利、术毕拔管后患儿出现呼吸暂停，心律减慢，血氧饱和度下降，经麻醉科新生儿科医生会诊，立即给予胸外心脏按压、静脉给药抢救治疗，生命体征平稳，给予气管插管，携氧气和心电监护下安全返回NICU病房，呼吸机辅助呼吸，观察生命体征平稳。10月27日凌晨4时45分患儿突然出现肤色发灰，伴血氧饱和度下降，听诊双肺呼吸减低，立即吸痰，吸出少许白色粘液，子以雾化后上述症状无明显缓解，人工气囊辅助通气时听诊双肺呼吸音减低，考虑气管导管堵塞，立即拔除气管导管，可见导管头端淡黄色痰栓;改为CPAP无创辅助通气患儿呼吸机血氧饱和度可。持续无创辅助通气两天至无呼吸费力及呼吸急促现象。
2、护理
2.1夯实基础护理，防止感染
使用监护仪监测患儿生命体征，严密观察患儿进食情况、精神反应、哭声、面色、皮肤颜色、肢体末梢温度等。
维持适宜的坏境温度,室温在24~26℃,相对湿度在55~65%之间,体温控制在36.5---37.3℃之间为宜。严格执行消毒隔离制度,室内物品定期更换消毒，严格做到一人一物一用一消毒确保空气和物品清洁。强化洗手意识,每次接触患儿先后要洗手或用快速消毒液洗手。严禁非本室工作人员入内,防止交叉感染。做好患儿口腔及眼部护理,脐带脱落前后都要保持清洁和干燥。遵医嘱给予抗感染补液对症治疗。
2.2眼底检查前后的护理
2.2.1患儿的准备
在检查前1小时给患儿做散瞳，一般使用0.5%托吡卡胺+0.5%盐酸去氧肾上腺素眼药水进行散瞳。每10~15分钟重复滴散瞳眼药水一次，至少需要滴3次，使瞳孔散大至5~7mm。眼底检查不要安排在刚喂奶之后，防止在检查过程中发生吐奶，引起窒息。进行检查时须有一名工作人员配合固定患儿的身体和头部，充分暴露患儿的眼睛。
2.2.1检查后的护理
保持眼部的清洁，如有分泌物及时用生理盐水棉签擦拭干净，并遵医嘱给予消炎眼药水滴眼，如眼部出现异常，及时报告医生处理。
2.3术前护理
2.3.1用物及眼部准备
眼药水专人专用避免交叉感染。应用复方托吡卡胺眼液充分散大瞳孔，每10-15分钟滴1次， 共4次。每次滴眼后用棉签按压泪囊区5 min,减少药物经泪道流入鼻咽部，再由鼻咽黏膜吸收引起的毒副作用[5]
2.3.2专科护理
建立静脉通道，术前3 h禁食,2 h禁水。充分散瞳完毕,由一名医生和一名护士与眼科医生将患儿送至眼科手术室。途中观察其经皮血氧饱和度及生命体征变化。
2.4.术后护理
2.4.1眼部护理：加强眼部护理，注意眼部清洁，常规使用复方托吡卡胺眼液及抗生素滴眼液4次/d或6次/d,一般用至术后14 d。两种眼药水滴入之间至少间隔15min以上。并观察眼睑水肿及出血情况，发现异常及时报告医生。
2.4.2喂养：术后一般禁食4~6h或按医嘱给予合理喂养，喂奶后采取头高脚低位(抬高床头15度-30度)避免呕吐物污染眼部，同时可减轻眼部水肿。
2.5.健康教育
2.5.1ROP病变一旦发生，治疗非常困难。因此，早期预防、早期检查眼底及早发现及时治疗可以有效地控制ROP的发生和发展,并为以后的治疗争取时间。为实现ROP早发现、早预防，最理想的健康教育模式是对所有孕妇进行ROP知识普及和对围产期保健工作进行指导，降低早产和低体重儿的出生率。选择高危患儿家长进行有针对性健康教育，早期医疗介入。对胎龄<34周,出 生体重<2000 g的早产儿和低出生体重儿的家长进行重点ROP知识健康教育指导。护理人员要对早产儿家长讲解 ROP高危因素、治疗方法,告知家长新生儿的眼部特点及ROP的表现，如眼球震颤、扫视、瞳孔中央色白、患儿习惯用手抓眼睛等，告诉家长注意观察，做到早期发现、及早诊治。使患儿家属积极配合检查，争取及早采取有效治疗,尽力挽救患儿视力。[6]
3.小结
早产儿视网膜病变病情进展迅速，有效治疗时间窗短，且早产儿手术耐受力差，因此，术前夯实基础护理，避免感染，保证营养水分供给；术后密切观察病情变化，改善呼吸困难；加强皮肤护理，预防压疮及出血，同时对家长及时进行健康教育与普及，缓解焦虑。本患儿经过20d我科及眼科医护人员的干预和护理，顺利康复出院。
[1]Gilbert C,Foster A. Childhood blindness in the context of vision2020 the right to sight. Bull World Health Organ,2001,79(3):227-232.
[2]黎晓新重视早产儿视网膜病变的防治中华眼科杂志，2005，41(4)：289-291.
[3] Forbes BJ,Khazaeni LM. Evaluation and Management of a Premature Infant’s EyesPediatr Case Rev,2003,3(2):105-110.
[4]杨晖,庄静宜,陈焓,等375例早产儿中早产儿视网膜病变的患病状况眼科201019(1)58-60.
[5]王自珍、董建英、柯燕 ，等。早产儿视网膜病变床边激光治疗的为手术期护理，中华现代护理杂志2011年第17卷第20期
[6]马小青、李倩早产儿视网膜病变危险因素与护理干预的研究进展，中华现代护理杂志2012年1月16日第18卷第2期n