李孜垚
亳州市人民医院 安徽省亳州市 236800
摘要：目的：探讨维持性血液透析(maintenancehemodialysis,MHD)患者并发真菌感染的菌群分布特点、药敏特点以及发生真菌感染的危险因素,为积极预防,临床合理用药提供依据。方法：选取我院肾脏内科及血液净化中心2018年1月至2020年3月收治的495例MHD患者为研究对象,根据院内真菌感染的诊断标准,将发生真菌感染的71例患者纳入感染组,将未发生真菌感染的424例患者纳入非感染组。回顾性收集研究对象的临床资料,采用SPSS26.0软件对我院MHD患者并发真菌感染的菌群分布特点、药敏特点以及危险因素进行统计分析。结果：495例MHD患者中,发生真菌感染者有71例,感染率为14.3%,真菌感染部位以肺部最常见,感染主要病原菌为白假丝酵母菌。药敏特点:真菌对两性霉素B、5-氟尿嘧啶、伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、棘白素类药物的耐药率分布为0、1.3%、15.5%、11.2%、14.1%、12.1%;真菌对两性霉素B、5-氟尿嘧啶的耐药率低于伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑、棘白素类药物(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示糖尿病、白细胞计数<4×109/L、抗生素使用时间≥7d、使用激素和(或)免疫抑制剂是引起MHD患者发生真菌感染的独立危险因素(P<0.05,OR>1)。结论：MHD患者并发真菌感染部位以肺部最多见,感染菌群以白假丝酵母菌最多见,引起MHD患者真菌感染的危险因素较多,应针对危险因素采取措施积极预防,并根据药敏特点合理使用抗生素。
关键词：维持性；血液透析；真菌感染；危险因素；耐药性
1资料与方法
1.1临床资料
选取亳州市人民医院肾脏内科及血液净化中心2018年1月至2020年3月收治的495例MHD患者为研究对象,根据院内真菌感染的诊断标准,将发生真菌感染的71例患者纳入感染组,将未发生真菌感染的424例患者纳入非感染组。
1.2资料内容
（1）基本数据：年龄、性别、基础疾病、住院时间、血管通路类型、白细胞计数、血清白蛋白、血红蛋白、抗生素使用时间、激素和/或免疫抑制剂的使用、糖尿病、恶性肿瘤等。（2）真菌培养结果。（3）药敏试验结果。
1.3方法
对有呼吸道感染、胃肠道感染和尿路感染的MHD患者，采集相应的痰液和（或）支气管镜灌洗液、粪便、清洁中段尿等标本送检，并严格按照国家临床实验室操作规程对样品中的致病菌进行分离培养，采用法国bioMerieux公司的Vitekcompact自动细菌鉴定仪进行鉴定，并用CHROMagar念珠菌显色培养基和remel公司的酵母鉴定条对真菌进行了鉴定。法国bioMerieux公司进行ATB真菌3药敏试验。药敏试验结果按2010年临床与实验室标准研究所（CLSI）标准进行。结果包括敏感性（s）、中间产物（I）和耐药性（R）。
1.4统计方法
采用Spss26.0统计软件对数据进行处理。计数数据以百分比或病例数表示，组间比较采用卡方检验；测量数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；单因素分析有显著性差异的纳入多因素分析多因素分析采用logistic回归模型。P<0.05，差异有统计学意义。
2结果
2.1MHD患者真菌感染危险因素的单因素分析
单因素分析显示存在年龄≥60岁、住院时间≥14d、血清白蛋白<30g/L、糖尿病、白细胞计数<4×109/L、抗生素使用时间≥7d、使用激素和(或)免疫抑制这些因素的MHD患者与无这些因素的人群相比真菌感染发生率差异有统计学意义(P<0.05)。不同性别、血管通路类型、血红蛋白、是否使用抗生素、是否有恶性肿瘤的MHD患者发生真菌感染率差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2MHD患者真菌感染危险因素的Logistic回归分析
将单因素分析有意义的指标纳入Logistic回归分析,结果示糖尿病、白细胞计数<4×109/L、抗生素使用时间≥7d、使用激素和(或)免疫抑制剂是MHD患者发生真菌感染的独立危险因素(P<0.05,OR>1)。
3讨论
真菌是一种机会致病菌，常存在于口腔、上呼吸道、泌尿道、肠道和皮肤中。它们在正常情况下不致病，但在人体免疫功能低下时可成为致病菌，引起感染。
念珠菌感染率为14.3%。假丝酵母菌又称假丝酵母菌，种类繁多，但很少能给人类带来疾病。其中，白色念珠菌最常见，致病性最强。如果患者体内免疫力低下或菌群失调，就会大量繁殖，改变生长方式，侵入体内引起感染。本研究发现MHD合并真菌感染的主要部位为肺部、泌尿道和胃肠道。肺部真菌感染发生率为45%，明显高于其他部位，与文献报道一致。由于毒素积累、营养不良等因素，MHD患者抵抗力下降，以及肺水肿、肺纤维化等病理改变，使患者肺通气、肺通气功能下降，易发生肺部感染。此外，患者经常在其他医院接受抗生素治疗，而且存在抗生素滥用的情况，这使得体内菌群失调是导致真菌感染的原因之一。
本研究表明，真菌对两性霉素B和5-氟尿嘧啶的耐药率很低，明显低于三唑类药物（伏立康唑、氟康唑、伊曲康唑）和棘白菌素，与国内研究结果一致。两性霉素B对真菌感染较敏感，但对肝脏和肾脏的毒性作用明显。两性霉素B脂质体在临床上一般不作为首选药物。建议使用两性霉素B脂质体，对肝肾毒性较小。5-氟尿嘧啶的作用机制是抑制核酸的合成。因此，临床上单独使用5-氟尿嘧啶容易诱发真菌对其产生耐药性。因此，5-氟尿嘧啶与其他抗真菌药物联合应用常被用于真菌感染，但也有骨髓抑制和癌症的危险。因此，应密切监测肝肾功能。真菌对棘白菌素的耐药率为12.1%，与相关研究结论一致。棘白菌素是一类新型抗真菌药物。它们通过干扰β-（1,3）-D-葡聚糖合成酶复合物的关键催化亚基Fks1p和fks2p发挥作用。它们作用强，抗菌谱广，半衰期长，与唑类药物无交叉耐药性，能杀灭唑类和两性霉素B类耐药真菌，但本研究棘白菌素药敏试验样本量小，为单中心调查，可能存在一定的偏倚，需进一步多中心研究，大样本研究评估。
结论
总之，MHD患者最常见的真菌感染部位是肺部，最常见的菌群是白色念珠菌。影响MHD患者真菌感染的因素很多。对于高危因素患者，要注意预防，改善患者营养状况，加强锻炼，提高免疫力，合理使用抗生素、激素、免疫抑制剂，积极治疗糖尿病等基础疾病。一旦发生真菌感染，及时进行微生物培养和药敏试验，早期使用高效抗真菌药物是治疗成功和降低死亡率的关键，对提高MHD患者真菌感染的生存率具有重要意义。
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