牟小红【通讯作者】
重庆红岭医院 400000
摘要：目的：阐述恶性肿瘤患者姑息管理中体部伽玛刀的作用。方法：体部伽玛刀参与恶性肿瘤患者姑息管理，主要是对患者身体管理中的姑息治疗，体部肿瘤患者的姑息治疗包括局部治疗、全身治疗或者局部＋全身治疗；姑息治疗的体部恶性肿瘤患者，局部治疗以不同形式放射治疗为主。体部伽玛刀作为一种精准放疗技术，采用立体定向放射治疗，更准确地将治疗剂量作用于肿瘤局部，减少周围正常组织的所受剂量，实现姑息治疗缓解患者痛苦不适同时，不增加患者新的痛苦不适，应用于止痛（骨转移、淋巴结转移、包膜下病灶、胸膜下病灶等）、止血（肺癌咳血、泌尿系统恶性肿瘤出血、妇科恶性肿瘤出血）、梗阻性黄疸（肝门淋巴转移、肝门区胆管癌、胰头癌等）、上腔静脉综合征、直径 8cm 以上肿瘤及传统放疗不敏感的肉瘤类肿瘤及寡转移，根据治疗期间及随访患者症状缓解情况和影像检查结果，评判体部伽玛刀在肿瘤患者的姑息治疗中作用。结论：恶性肿瘤患者姑息治疗体部伽玛刀疗效明显，症状缓解率及可测量肿瘤有效率（肿块消失+部分缩小+大小不变）在 70-90% 之间，患者症状缓解快，维持时间长，治疗时间短，治疗副作用小，无Ⅲ级以上不良事件发生，恶性肿瘤姑息管理体部伽玛刀具有性价比优势。
资料和方法：回顾分析近年体部伽玛刀治疗晚期患者218例，男性134人，女性94人，肺癌63人，肝癌21人，胆管癌5例，胰腺癌14例，骨转移76例，膀胱癌8例，肾恶性肿瘤6(原发)， 其他类肿瘤25人.年龄：42—83岁.症状：局部疼痛及压迫症状126例，咳嗽咳血及呼吸困难的16例，梗阻性黄疸35人，上腔静脉综合征11例，出血9例，其他症状21例。
治疗方法：每位患者治疗前定位，膀胱癌患者给予灌注生理盐水 150-200ml，胰腺癌及肝左叶病灶，口服水或者 1%左右显影剂 700-1000ml,用真空袋成形将患者固定于定位床上, 用重复定位框架在患者体表骨性标志处做 3-5 个标记点，记录重复定位框架位置值及每个标记点的 X/Y/Z 治，放置立体定位框架，包括肿瘤范围，记录该框架在定位床数值，螺旋 CT 扫描, 确定靶区范围和邻近器官的关系, 薄层扫描, 层厚 5.0 mm, 层间距 5.0 mm, CT 图像直接传送至治疗计划系统 TPS 电脑, 依次勾画出体表轮廓、治疗靶区及周围敏感组织。靶区勾画由影像学医师放疗医师及物理治疗师共同研究确定, 包括 GTV 和外放 1.0 cm 形成的PTV,用 50%等剂量曲线线包绕 98%PTV, 同时采用 DVH 进行评估，根据不同患者情况，给予不同的姑息治疗剂量，治疗时使用与定位床相同的治疗床，重复定位尺复位后，开始治疗,在治疗期间，每一周化验血常规一次，对于肝脏病灶，尤其梗阻性黄疸者，每周查肝功一次。
结论：治疗期间症状缓解情况及结束后 1,3,6 月随访情况如下：治疗后 1 月、3 月及 6 月随访率分别为 100%、96.7%(6 例死亡，非治疗部位器官引起)和 79.8%（40 例死亡，4 例失访），症状缓解情以下说明，治疗部位未出现Ⅲ级以上不良事件发生，仅有局限性放射性肺炎、放射性食管炎、胃肠炎、腹泻、局部皮肤色素沉着等，未出现大面积放射性肺炎，肺纤维化、消化道穿孔、截瘫、皮肤破溃等
1， 止痛规律： 一般给予等剂量曲线 50%，周边处方 3000-3200cGy/10f。患者未接受放射治疗，疼痛减轻或者止痛 80%在治疗 3 次后明显；无论身体何部位，放射治疗一次，再次治疗，止痛或者疼痛减退要在治疗 6 次左右；无论身体何部位，放射治疗
二次，再次治疗，止痛或者疼痛减退要在治疗 10 次或者治疗结束后；常见骨转移、淋巴结转移压迫局部神经、肝实质转移邻近包膜、胸膜受侵周围型肺癌
2， 止血规律：一般给予等剂量曲线 50%，周边处方 3600-4500cGy/10f.在治疗期间同时给予止血，必要时输血，同时对症支持治疗，60%患者在治疗到 5-6 次时，出血减少，治疗结束后 2 周内 88%患者出血停止或者明显减少。常见泌尿系统恶性肿瘤出血、妇科恶性肿瘤出血、肺癌出血（该治疗风险较大，有大出血死亡风险）等
3， 梗阻性黄疸：一般给予等剂量曲线 50%-60%，周边处方 3600-4000cGy/10-12f，治疗5 次后 77%患者肝功化验胆红素指标下降。患者术前肝功化验胆红素指标小于 200， 可以直接治疗；200-300 之间根据患者具体情况决定，可以先做内引流或者外引流，然后治疗；胆红素大于 300 一般建议先引流，后治疗。回顾性分析发现，胆总管和肝门胆管癌出现梗阻，先引流再伽玛刀治疗，可以避免治疗半年左右出现的瘢痕性狭窄。常见于肝门区胆管癌、胆总管癌、胰头癌及肝门区淋巴结转移。
4， 上腔静脉综合征：一般给予等剂量曲线 50%-60%，周边处方 3400-4000cGy/10-12f， 根据淋巴转移还是原发纵隔行肺癌，治疗剂量不同。治疗同时给予激素及脱水消炎治疗，患者未接受放射治疗者，20%患者在第一次治疗后自述平躺较前舒适，治疗 3-5 次后 82%患者无明显上腔静脉症候群。伽玛刀治疗时多给与吸氧治疗。
5， 直径大于 8cm 肿瘤；一般分两阶段治疗，第一阶段给予等剂量曲线 45-50%，周边处方 3000-3500cGy/10f；第二阶段等剂量曲线 45-50%，周边处方 2000-2800cGy/10f，两阶段间隔 1-3 月，一般不超过 3 个半月，根据肿瘤部位调整剂量，一般肝脏剂量略低，肺部剂量略高；原发肝癌剂量低于继发性肝癌。术后 1 月、3 月、6 月总有效率（包括消失+缩小+不变）分别为 80%、84%和 87%
6， 间叶组织起源的肿瘤：一般给予等剂量曲线 50%，周边处方 4500-5000cGy/10-12f，根据周边组织情况调整剂量，治疗周期内配合热疗 4-5 次。术后 1 月、3 月、6 月总有效率（包括消失+缩小+不变）分别为 70%、76%和 80%
讨论：姑息管理定义为以患者和家庭为中心的护理，通过预期，预防和治疗痛苦来优化生活质量，在整个疾病持续过程中，姑息管理包括满足身体，智力，情感，社交和精神方面的需求，并促进患者的自主权，信息的获取和选择。姑息管理可以在多种情况下提供，包括住院和门诊治疗以及从最初诊断到生命终期的整个患者疾病过程。美国 National Consensus Project（NCP）指南把这一过程分为八个方面，包括：医疗机构诊疗方面，患者身体方面，心理和精神方面，社会方面，心灵寄托和宗教方面，文化方面，临终关怀，道德和法律方面。美国临床肿瘤学会（ASCO）根据 Temel 等人一项对 151 名晚期肺癌患者的研究，在诊断时被随机分配为在确诊时同时接受姑息治疗或常规治疗，表明姑息治疗与肿瘤学治疗相结合可带来更好的生活质量，更少的抑郁症状，在 2012 年 ASCO 临时临床意见；到2017 ASCO 临床实践指南更新要求尽早将姑息治疗整合到晚期癌症患者的治疗中，并在整个癌症治疗过程中为患者纳入姑息治疗，并应根据常规筛查姑息治疗和支持治疗需求①。对于晚期肿瘤患者，我们在给与常规支持对症治疗的同时，体部伽玛刀立体定向放射治疗作为一种姑息治疗方式，选择适当时段，应用体部伽玛刀短程、高效，低损伤，达到体部晚期肿瘤局部姑息治疗目的；体部伽玛刀参与晚期肿瘤患者的姑息管理，在我们工作实践中，患者不适症状缓解快，身体状态的改变，引起心理及心情改变，正是姑息管理的目标所在。
体部γ刀为实现立体定向放射治疗（SBRT）一种设备，开创一种中国式体部立体定向放射治疗。治疗原理：多源、旋转、聚焦，治疗方式：三精一高，即精确定位、精确计划、精确治疗，单次高剂量；其剂量分布特征:(1) 类似于质子 Bragg 峰 表现为剂量高度集中,焦点处剂量最大, 周边剂量下降陡峭。(2)类似放射性粒子植入 通过多源动态旋转聚焦形成的高剂量焦点类似单个放射性粒子,在肿瘤内将多个焦点填充叠加形成高剂量区，周边高剂量范围较小,中心剂量层层递增, 类似于放射性对于粒子植入的剂量分布特征,可治疗 1～ 10cm 的肿瘤。(3)呈同心圆状层层递增的剂量分布适宜采用高分次剂量治疗模式，对于中心乏氧细胞可以更高的放射剂量②。临床使用 20 余年，治疗过程也逐步规范化，目前主要用于治疗体部实性肿瘤，治疗肿瘤大小一般建议小于 5cm, 治疗范围及病种与近 10 年加速器推行的 SBRT 范围相同。根据 NCCN 指南，在患者身体器官评估允许下，SBRT 可以治疗更大的肿瘤，只是单次剂量下调，治疗次数增加③。回顾性分析近些年治疗的晚期患者，体部伽玛刀在肿瘤姑息管理上具有如下优势：（1）周边单次剂量大于传统放疗，等剂量曲线低于传统放疗，一般采用 45%-70%等剂量曲线，使得肿瘤内部接受更高剂量，症状缓解快，维持时间长（2）治疗时间短，一般两周，少数需要到 3 周，可以使患者早日回归家庭，获得社会存在感；（3）治疗个性化，在患者耐受范围内，依据越短时间内给予相同治疗剂量，作用于肿瘤效果更佳，一般每日一次，一周六次，同时根据患者身体情况和治疗目的，选择单次剂量大小和治疗时间长短。
恶性肿瘤姑息管理中，体部伽玛刀可以通过局部治疗，解除影响患者日常生活的不适症状，使得患者身心健康得以改善，回归社会家庭，继续自己的社会和家庭角色；同时局部有效的治疗，增加患者抗肿瘤信心，为后续治疗赢得时间。
参考文献：
①《Principles and Practice of Radiation Oncology》 7e，chapter 100
②夏廷毅.全身γ-刀自主创新点及临床结果[ C] .首届中国γ-刀技术学术论坛论文汇编, 2007 :15.
③ NCCN Guidelines Version 1.2021 Non-Small Cell Lung Cancer 3of10
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