满都拉
内蒙古兴安盟蒙医院肿瘤科 内蒙古 兴安盟 137400
摘要：新辅助化疗、放疗及放化疗能够显著提高食管癌患者的生存率，新辅助放化疗临床获益效果更佳。术中化疗能够提高患者的生存期，同时能降低手术并发症的风险。术后辅助放疗及放化疗可加强对食管癌患者局部病变的控制，提高患者的生存期。大量Ⅱ期临床试验表明，部分靶向药物联合放疗、化疗可提高治疗效果，副反应少，然而目前该结论有待临床Ⅲ期试验所证实。
关键词：食管癌；综合治疗；研究进展
1术前新辅助治疗
1.1新辅助放疗
放疗治疗食管癌疗效显著。美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐新辅助放疗或放化疗用于超过T1N0M0的食管癌患者，其疗效确切，然而目前有学者在放疗和手术顺序方面无法达成一致。研究了术前和术后放疗对淋巴结食管癌患者生存率的影响，结果发现经过术前放疗的食管癌患者5年生存率要高于术后放疗的患者，结果具有统计学差异（P＜0.05）。对单纯T3N1MO的腺癌患者进行研究，结果显示术前放疗未能使患者明显获益。鉴于食管癌疾病的系统性以及术前放疗作为一种局部治疗手段，术前放疗无法从根本上改善肿瘤复发率及患者生存率，目前临床上关于术前新辅助放疗是否会提高患者生存获益这一观点还有待确认。新辅助放疗作为一种辅助治疗方式，并不能代替手术作为常规的治疗方式，因此放疗对身体条件不允许化疗的患者较为适用。
1.2新辅助化疗
近年来，有研究表明新辅助化疗对食管癌患者疗效显著，能够明显改善食管腺癌患者的生存情况，提高其生存率，但其安全性和有效性还未经证实。MRCOCWG′s试验发现，新辅助化疗能够提高手术切除的成功率，同时对鳞癌患者尤为适用。临床试验发现，新辅助化疗同样适用于腺癌患者，但尚未得到广泛的认可，目前新辅助化疗未经NCCN指南认可为一种有效的治疗方法。
1.3新辅助放化疗
以366例患者为研究对象，将其随机平均分为两组，分别为对照组和观察组，对照组采用单纯手术，而观察组在此基础上进行新辅助放化疗。结果显示新辅助放化疗能够显著提高手术成功率，改善患者的生存情况。术前行新辅助放化疗可提高患者生存周期。观察组和对照组的生存期分别为48.6个月和24个月，结果有统计学差异（P＜0.05）。在CROSS研究中，cT2N0M0也纳入研究，然而关于新辅助治疗对食管癌早期患者的效益尚不明确。欧洲一项关于355例cT2N0M0期食管癌患者的临床试验表明，与单纯手术相比，新辅助疗法对该类患者并未发生很好的治疗作用。以5469例患者为研究对象，对其进行临床试验。结果显示，新辅助化疗尽管能够增强患者的生存率，但同时增大手术风险。目前新辅助放化疗+手术治疗为进展期食管癌的有效治疗方法。
1.4靶向治疗
靶向药物起步较晚，其药物研发体系尚未成熟，因此正处于初级研发阶段。研究发现食管癌Her-2阳性患者采用新辅助放化疗和曲妥珠单抗联合的治疗方式，能起到增敏的作用，提高治疗效果，但目前该研究正处于Ⅲ期阶段，其可靠性和有效性有待被证实。有临床研究发现，相对于纯放化疗而言，TKI类药物联合放化疗的治疗方法能够显著提高食管癌患者的生存率，并且其不良反应较少。在ST03试验中，研究者将患者随机分为新辅助放化疗+手术组和新辅助放化疗联合贝伐珠单抗+手术组进行对比研究靶向治疗疗效。结果表明贝伐珠单抗组不能改善患者的生存情况，相反还会产生术后吻合口瘘的风险，因此目前不主张对可手术切除的食管癌患者进行术前靶向治疗。
2术中化学治疗
我们知道食管鳞癌全身化疗效果欠佳，而术后辅助化疗一般都在术后3周左右进行，从而延误了最佳治疗时期。术中通过挤压肿瘤从而将癌细胞从血管中释放出来。研究表明，手术切除术对恶性肿瘤的清除效果欠佳，一般在切除24h后即可出现癌细胞增殖。
该时期癌细胞迅速增殖，此时化疗药物对癌细胞较为敏感，应及时通过化疗的方式根除癌细胞。术中化疗能够降低复发率，同时还能够在一定程度上避免肿瘤转移。通过将抗癌药物递送至病变部位，能够降低癌细胞释放到其他区域而增殖的风险，此外，化疗药对微小转移灶也具有一定的消灭和抑制作用。铂类药物是一种有效的化疗药物，对食管癌细胞具有较强的杀伤作用。研究了178例患者术中化疗的食管、贲门癌患者，并将其和手术疗法的205名患者进行了对比，结果表明术中化疗能够显著提高患者的生存率（P＜0.05）。
3术后辅助治疗
3.1术后辅助化疗
对局部进展期食管癌患者而言，其一般采用的治疗方式为手术+辅助放化疗，术后辅助化疗是否获益尚存争议。研究了行辅助放化疗+手术的3500余例食管癌患者，通过对比分析发现术后辅助化疗者不足10%，辅助化疗组并无明显生存获益；将无癌残留者排除进行亚组分析研究表明：术后辅助化疗能够在一定程度上改善腺癌患者的生存情况。亦有研究结果表明，辅助化放疗组5年生存率为42.3%，单纯手术组生存率为33.8%（P＜0.05）。因此，术后辅助化疗能够改善患者的OS和PFS，有效延迟肿瘤的复发和转移，但对于能否改善患者的OS仍需临床试验进一步证实。
3.2术后辅助放疗
目前约有15.6%—30.2%的食管癌患者术后切缘阳性。部分早期（Ⅰ、Ⅱ期）食管癌患者。以209例早期该类患者为研究对象，结果表明相比于纯手术疗法而言，术后辅助放疗能够改善提高患者生存率。分析结果显示术后辅助放化疗组较单纯放疗组总的生存期延长，差异显著（P＜0.05）。将495例食管癌患者分为术后放疗组和纯手术组，结果表明术后放疗组治疗效果较好，可改善患者生存率，该方法对Ⅲ期食管癌患者较为适用。多中心临床研究结果显示辅助放疗可降低肿瘤复发率。因此，术后放疗是一种有效的治疗方式。
3.3术后辅助放化疗
食管癌患者术后预后不佳。研究了辅助放化疗对淋巴结阳性食管癌患者的治疗效果，结果表明与单纯手术相比，术后辅助放化疗能够减少肿瘤复发（P＜0.05）。研究了术后放化疗和术后放疗对食管癌患者的治疗效果，结果表明术后放化疗组患者的生存期限较长，约53.5个月，而术后放疗组患者的生存期限约为41.7个月（P＜0.05）；此外，化疗周期对患者的生存率具有显著影响，化疗周期较长时，患者的生存率较高，但化疗第2、3、4周期者生存率差异不显著。术后同步放化疗适用于体质好、R1或R2切除术的患者。
3.4术后靶向治疗
随着精准医疗理念的深入，靶向药物逐渐受到人们的关注。采用厄洛替尼联合放化疗的治疗方法，研究了该方法对食管癌患者的治疗效果，结果发现采用该法的食管癌患者，有85.6%的患者疾病得到了控制，其PFS和OS分别是14.3、22.9个月。研究了85例食管癌患者随机分为两组，行厄洛替尼联合放射治疗，对照组单纯放疗，结果表明观察组CR为18例，ORR为76.7%，COX-2和VEGF阳性细胞含量低于对照组（P＜0.05）。研究了食管癌细胞，结果发现拉帕替尼与紫杉醇联合治疗能够降低MAPKs和AKT分子的激活以及EGFR磷酸化水平，上述结果表明两药联用能够显著抑制鳞癌细胞的迁移，从而促进癌细胞凋亡。对于晚期患者，应进行手术切除配合活检，根据结果判断是否进行靶向基因治疗；而对于HER-2阳性患者，应采用曲妥珠单抗药物联合化疗的治疗方式。
4结语
食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，过去几十年，食管癌的治疗以单纯手术治疗为主，其较高的局部复发和远处转移率，促使研究者探索多学科综合治疗。东西方国家在食管癌的治疗模式上有区别，但目前大家已达成的共识是：单纯手术治疗不应继续作为食管癌的标准治疗模式，应根据循证医学证据，合理运用手术、放疗、化疗等有效手段，采取以手术为主的食管癌多学科综合治疗。
参考文献：
[1]王峰.晚期食管癌内科治疗的现状与展望[J].中华肿瘤杂志，2016,38（9）：655-655.
[2]刘慧婷.术后化疗联合放疗综合治疗中晚期食管癌的临床疗效[J].中国卫生标准管理，2016,7（16）：65-66.