金元平1,2 蔡桂梅3 吴红3 闫颖 1,2 张心声4
1西藏大学医学院 2西藏大学人民医院 3 西藏自治区人民医院 4山东省血液中心 西藏 拉萨 850000
【摘要】 目的 探讨西藏地区儿童血友病临床特点，指导临床治疗。方法 对2017年1月至2020年5月就诊于西藏自治区人民医院儿科20例血友病患儿的一般资料、首次发病年龄、首次确诊年龄、出血部位及程度进行回顾性分析。结果 20例血友病患儿均为男性，其中轻型5例（25%），中型6例（30%），重型9例（45%），血友病A18例（90%），血友病B2例（10%）；发病年龄集中在婴幼儿阶段（0-3岁）；首次确诊月龄与首次发病月龄具有显著差异（P＜0.05）；重型血友病患儿中-重度出血的发生率高于轻、中型（P＜0.05）；20例血友病患儿均未（或未规律）行预防治疗。结论：疾病存在延迟诊治；重型血友病患儿出血风险较高；开展预防治疗及发展综合关怀模式任重道远。
【关键词】儿童;血友病;西藏地区;
Clinical retrospective analysis of 20 children with hemophilia in Tibet
Jin Yuanping 1,2 Cai Guimei 3 Wu Hong 3 Yan Ying 1,2 Zhang Xinsheng 4
1 Medical College of Tibet University 2 people's Hospital of Tibet University 3 people's Hospital of Tibet Autonomous Region 4 blood center of Shandong Province Lhasa 850000
[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of hemophilia in children in Tibet and to guide clinical treatment. Methods the general data, age of first onset, age of first diagnosis, bleeding location and degree of 20 children with hemophilia in the Department of Pediatrics of the people's Hospital of Tibet Autonomous Region from January 2017 to may 2020 were retrospectively analyzed. result 20 cases of hemophilia were male, including 5 cases (25%) of mild, 6 cases (30%) of medium, 9 cases (45%) of severe, 8 cases (90%) of hemophilia, and B2 cases (10%); the onset age was concentrated in infants (0-3 years old); there was a significant difference between the age of first diagnosis and the age of first onset (P < 0.05); the incidence of moderate to severe hemorrhage in children with severe hemophilia was higher than that in children with mild, moderate and severe hemophilia There were no (or irregular) preventive treatment in 20 cases of hemophilia. Conclusion: there is delay in diagnosis and treatment of the disease; children with severe hemophilia have a higher risk of bleeding; there is a long way to go to carry out preventive treatment and develop comprehensive care model.
Keywords: children; hemophilia; Tibet region;
血友病是一组X连锁隐性遗传的出血性疾病，主要有血友病A（缺乏凝血因子Ⅷ）和血友病B（缺乏凝血因子Ⅸ）两型。西藏地区少有关于本病的报道，本文回顾性分析于我院就诊的血友病患儿病例资料，总结相关特点，旨在提高对儿童血友病的诊治经验。
1.资料与方法
1.1研究对象 选取2017年1月至2020年1月西藏自治区人民医院收治的20例确诊为血友病的患儿，血友病诊断标准参考《儿童血友病诊疗规范》[1]，按照凝血因子Ⅷ及凝血因子Ⅸ水平分为重（≤1％）、中（2％～5％）、轻（6％～40％）三型。
1.2研究方法 回顾性分析20例血友病患儿一般资料、首次发病年龄、首次确诊年龄、出血部位及程度等。
1.3统计学分析 应用统计学软件为SPSS22.0，采用独立t检验和卡方检验。
2．结果
2.1 一般资料
本次收集共20例血友病患儿，均为男性，其中血友病A18例（90%），血友病B2例（10%），轻型5例（25%），中型6例（30%），重型9例（45%），如表1所示。
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3．讨论
本文中血友病患儿均为男性，并以血友病A（90%）为主，血友病B次之，这与国内其他地区报道的分布特点相符合；儿童血友病分型主要依据凝血因子活性分为重型（≤1%）、中型（2%～5%）、轻型（6%～40%）[2]，本次研究显示20例血友病患儿临床分型以中型（30%）、重型（45%）为主，考虑与部分轻、中型患儿未能得到及时诊断及输注凝血因子，病情延误，逐渐演变为重型有关。
本文中患儿发病年龄集中在婴幼儿阶段（0-3岁），与张磊等研究[3]报道的初次出现出血症状的中位年龄为1.6岁相符合，多数儿童正是于婴幼儿阶段开始练习独走，活动范围逐渐增大，独立识别危险和自我保护能力有限，此期较为容易出现各种意外伤害[4]，发生出血，形成首次发病；首次发病月龄小于首次确诊月龄，表示疾病存在延迟诊治，这与宋丽等相关研究结论一致[5]，考虑原因如下：（1）西藏地区部分基层医生对血友病认识不足，缺乏血友病诊治经验，缺乏相关实验室检测手段，血友病患儿往往得不到及时诊治，（2）由于疾病的宣教工作不足，加之因为青藏高原地区因低温、低氧、低压、低湿等因素的影响,鼻出血的发生率较高[6]，随着出血缓慢停止，部分家属不会因此就诊，部分轻-中度出血患儿往往未能及时就医，（3）因家庭经济原因、交通原因等未能及时就诊。
临床上常见出血部位有负重的大关节，肌肉/软组织，内脏，皮肤黏膜 (如鼻出血、皮肤瘀斑、齿龈、口腔粘膜等)，神经系统出血、咽颈部出血等[7]，根据出血程度分类可分为轻度出血（皮肤粘膜、皮下出血等），中度出血（软组织、肌肉、关节出血等）、重度出血（颅内、呼吸道、消化道、喉颈部等）[8]，由于样本例数有限，本次20例血友病患儿按临床出血类型可分为皮肤粘膜出血12例（60%）和颅内、关节出血8例（40%），即轻度出血和非轻度出血（中-重度出血）两型，结果发现轻、中型血友病患儿中-重度出血的发生率与重型比较，差异有统计学意义，重型血友病患儿中-重度出血的发生率高于轻、中型，这与Chai-Adisaksopha C等研究结论相符合[9]，提示重型血友病患儿出血风险较高，临床工作中处理重型血友病患儿时需提前警惕重度出血可能，及时做好准备。
血友病系基因病，无法根治，因此在出血前开展预防治疗是降低出血风险的重要手段，通过对患儿规律性地注射凝血因子，以维持血清凝血因子水平相对稳定，从而减少出血风险，避免出现难治后遗症 [2]，本次20例血友病患儿均未（或未规律）行预防治疗，往往在发生出血症状后或出血症状持续未见好转后才考虑进行按需替代治疗，使得重度出血风险大大增加。目前，西藏地区已经将血友病纳入医保范围，患儿可直接于门诊注射凝血因子，但由于家属未形成正确的疾病观念，大多数患儿停留在按需阶段，预防治疗难以按疗程进行，此外，由于血友病家庭的严重经济负担，血友病患儿为避免出血或因反复出血住院治疗，而不得不长期制动，缺乏与同龄儿童互动交流，缺乏户外运动，长此以往会对心理发育产生一定影响，[10]因此，除了预防治疗，积极开展具有多学科、多团队综合协作指导的，针对患儿多方面（躯体、心理、社会适应）的综合关怀模式任重而道远。
参考文献
[1] 儿童血友病诊疗规范（2019年版）[J].全科医学临床与教育,2020,18(01):4-9.
[2] 吴润晖.中国儿童血友病专家指导意见(2017年)[J].中国实用儿科杂志,2017,32(01):1-5.
[3] 郭晔,张磊,竺晓凡,杨仁池.儿童血友病429例临床回顾分析[J].中国实用儿科杂志,2006(04):292-295.
[4] 王卫平.儿科学第8版.北京：人民卫生出版社,2013.
[5] 宋丽,陈力军,牛婷婷.小儿血友病93例临床分析[J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2012,17(03):124-126.
[6] 刘全权,李强益,白建伟,杨永德.青藏高原地区鼻出血162例临床分析[J].实用医学杂志,2009,25(01):102-103.
[7] 丁秋兰,王学锋,王鸿利,孙竞,华宝来,吴竞生,陈丽霞,杨仁池,张心声,钟小红,赵永强.血友病诊断和治疗的专家共识[J].临床血液学杂志,2010,23(01):49-53.
[8] 中华医学会血液学分会血栓与止血组.2013年血友病诊断与治疗中国专家共识[J].中华血液学杂志,2013,34(5):461-463.
[9] Chai-Adisaksopha C, Rattarittamrong E, Norasetthada L,et al. Younger age at presentation of acquired haemophilia A in Asian countries:a single-centre study and systematic review [J].Haemophilia,2014,20(3):205-10.
[10] Singleton E, Smith J,Kavanagh M,et al.Low risk of inhibitor formation in haemophilia patients after a change in treatment from Chinese hamster ovary cell-produced to baby hamster kidney cell-produced recombinant factor VIII [J].J Thromb Haemost, 2007,98(2):1188-92.
通讯作者：蔡桂梅，Email: cgm_2016@163.com