孙启胜 秦钰 贾汉旗
北京市顺义区空港医院 101300
摘要：《素问·刺要论》：“病有浮沉，刺有浅深，各置其理，无过其道。”“病有浮沉”，包括三种内涵：一、病位浅深，二、疾病发作性质：新发、复发、伏而未发；三、疾病发展阶段：急性发作期、慢性缓解期、恢复期。对应针刺治法自当有浅深之别。笔者临床中通过半刺、毛刺及毫针刺法治疗一例腰椎间盘突出术后多发皮神经炎取得良效，供临床同道共飨。
关键词：病有浮沉、刺有浅深、临床运用
《素问·刺要论》[1]：“病有浮沉，刺有浅深，各置其理，无过其道。”临床针刺治病除了定经选穴外，针刺深度如中药剂量同样不可忽视。假使病浅针深则引邪入里加重病情，而病深针浅则针而无效，外泄阳气。以风池穴为例，浅刺或快刺不留针可祛风散邪，外感风邪可取；深刺留针又有息风止痉之功，内因头晕头痛可针。因此，针刺深度对于临床取效尤为重要。
“病有浮沉”，包括三种内涵：一、病位浅深，二、疾病发作性质：新发、复发、伏而未发；三、疾病发展阶段：急性发作期、慢性缓解期、恢复期。病位浅深又有两种内涵：其一是不同疾病的浅深之别，如《灵枢·终始》[2]：“手屈而不伸者，其病在筋，伸而不屈者，其病在骨，在骨守骨，在筋守筋。”就明确指出病位浅深不同，其治法自当不同。赵百孝[3]教授对于皮脉肉筋骨“五体”病变的层次论治就进行了系统全面的阐述。其二是单一疾病邪气的表里之分。久病可有表症，必有内邪，或实或虚。这类疾病的治法，可遵循先阳后阴、先浅后深原则。本文所载针刺治疗腰椎间盘突出术后多发皮神经炎病案即为此种病位的先浅后深治法。就疾病发作性质而言，新发为病之“浮”，针刺治法当遵循“邪盛则虚之”原则，浅刺驱邪为主；复发为“沉”中见“浮”，则治法当浅刺散表邪，深刺祛内邪或补内虚；伏而未发为病之“沉”，可深刺缓治其本虚，后浅刺引邪外出。从疾病发展阶段来看，急性发作期为病之“浮”，即邪气最盛之时，针刺以浅刺驱邪为主；恢复期为病之“沉”，即邪气最弱将去之时，针刺以深刺久留针补虚为要；慢性恢复期则在两者之间，针刺以补泻兼施或平补平泻，针刺深度随之调整。
另外，关于针刺深度的论述早在《内经》已较为全面。《内经》中的针刺深度因针具、刺法、病位、时令不同而定。如《灵枢·官针》记载的“九针”中的镵针治疗“病在皮肤无常处者”，圆针治疗“病在分肉间”；“三刺”、“五刺”、“九刺”、“十二刺”中针对“五体”及经络、脏腑病针刺深度各有不同。《灵枢·本输》：“春取络脉，诸荥，大经，分肉之间，甚者深取之，间者浅取之。夏取诸俞，孙络，肌肉，皮肤之上。秋取诸合，余如春法。冬取诸井，诸俞之分，欲深而留之，此四时之序，气之所处，病之所舍，脏之所宜。”是根据时令、疾病阶段确定针刺深度。后世《标幽赋》“春夏瘦而刺浅，秋冬肥而刺深”[4]的时令针刺深浅法即源于《内经》。
概括来讲，以毫针为例，针刺深浅依病位、疾病性质和阶段而定，与时令也有密切关系。据此进行临床针刺治疗有利于取得更好临床疗效。笔者在临床中通过半刺、毛刺及毫针刺法治疗一例腰椎间盘突出术后多发皮神经炎取得良效，现报告如下。
患者骆某，男，51岁。2021年5月10日来诊。主诉：左侧腰部至足底皮肤接触性、放射性麻木9月。
现病史：患者9月前（2020年8月）因腰椎间盘突出伴神经根性疼痛于北京积水潭医院行腰椎间盘突出手术治疗，入手术室时患者即觉室内寒风侵入体内，术后即出现左侧腰部至足底皮肤接触性、放射性麻木（手术瘢痕起点）。余无不适。术后专科评估恢复良好，长期间断口服甲钴胺、维生素B6等营养神经，患处皮肤接触性、放射性麻木未见明显缓解，遂来诊。纳眠可，二便调。舌淡红，苔白，脉弦。专科查体：中医：左侧足太阳经肾俞穴为起点以下及髂骨以下足六经皮肤接触性、放射性皮肤麻木。西医：左侧L2及以下至足底皮肤接触性、放射性麻木。双侧直腿抬高试验及加强试验阴性。辅助检查：无。
诊断：中医：浮痹 风寒入络，西医：术后多发皮神经炎。
治法：祛风散寒。治疗：1、针具：新杏林一次性使用针灸针，规格0.3*40mm。2、消毒：操作前医生双手、患者患处皮肤（按足六经循行）用75%酒精消毒。3、针刺操作：⑴半刺法：刺手拇指、食指夹持针柄，中指尖抵在距离针尖上方约3mm，如拔毛状循经刺皮，不拘于经穴，每条经脉所在皮肤相邻刺处间隔约3-4cm。按照足六经在大腿次序，先阳后阴的原则，依次取足太阳膀胱经、足少阳胆经、足阳明胃经、足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经。该刺法要求无出血，如有浅表血管须避开。⑵毛刺法：刺手拇指、食指夹持针柄，中指尖抵在距离针尖上方约3mm，沿皮快速刺入皮下，而不脱于皮肤，施以捻转泻法，疼痛为度。取穴：环跳、飞扬。留针30分钟。第15分钟捻转泻法1次。⑶毫针刺法：双侧风池、肾俞。双侧肾俞穴加用烤灯。针刺约1.2寸深，留针30分钟。第15分钟行针1次。风池穴行捻转泻法，肾俞穴行捻转补法。操作顺序为先半刺，后毛刺，最后毫针刺。5天为1疗程。休息2天后继续下个疗程。
患者诉首次半刺治疗后即觉减轻，次日晨起皮肤麻木感较前有明显改善。第1疗程结束后患者症状大减，第2疗程治疗后患者症状几无，患者因工作繁忙暂停针灸。嘱其避风寒，注意腰部保暖。
按腰椎间盘突出术后常见股外侧皮神经炎，即出现股外侧皮神经支配区域出现皮肤麻木，该患者特殊之处在于术后腰部皮肤瘢痕起始点以下出现广泛接触性、放射性麻木，为术后多发皮神经炎。属于中医“浮痹”范畴。该患者因风寒致病，治法当祛风散寒。
针刺治疗“浮痹”在《灵枢·官针》[2]已有论述：“毛刺者，刺浮痹皮肤也……半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状，以取皮气，此肺之应也。”故本病案治疗先取半刺除皮络邪气，刺法应轻浅如拔毛，不可深刺甚至出血。次取毛刺，以痛为度，因痛可激发正气驱邪外出，加强疗效。环跳为足少阳经、足太阳经交会穴，臀上皮神经支配该穴所在皮肤；飞扬为足太阳经络穴，别走足少阴肾经，腓肠外侧皮神经支配该穴所在皮肤。两穴毛刺以收祛风之功。同时，该患者内有伏寒，治病求本，故治当兼以温阳散寒。《灵枢·九针十二原》[2]：“毫针者，尖如蚊虻喙，静以徐往，微以久留之而养，以取痛痹。”因此本病例治疗中末取毫针，刺双侧风池捻转泻法祛除风邪，双侧肾俞捻转补法并予烤灯温通以温阳散寒。本病案中术后多发皮神经炎既有皮肤麻木表症，又有内寒伏邪，通过先后运用半刺、毛刺、毫针刺三种方法，先治祛表邪后散伏寒，临床疗效肯定；同时本病治疗中标本同治、针刺先阳后阴的理论思想也得到体现。但治疗过程可能并非完美，仍需更多临床病例进一步验证、改进。
小结
“病有浮沉，刺有浅深。”疾病“浮沉”的三种内涵对应不同针刺深度，这对针灸临床治疗有重要指导意义，尤其“沉”“浮”并见时更当仔细确定针刺深度、先后顺序及补泻方法。此外，针对不同经脉、腧穴，其针刺深度又各有不同，结合疾病“浮沉”，临床应用需合理运用。
参考文献
[1]黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,2015:99.
[2]灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2010:2-26.
[3]赵百孝.论针灸“皮脉肉筋骨”层次论治方法[J]. 中国针灸，2005，25（6）：433-435.
[4]明·杨继洲. 针灸大成[M]. 北京：人民卫生出版社，2013:43.