孙庆华1 景明1 马龙1 张显东2
1四平市中心医院 吉林 四平 136000
2中国人民解放军31689部队 吉林 四平 136000
摘要：目的：探究急性大面积脑梗塞患者的外科治疗效果。方法：研究对象为28例急性大面积脑梗塞患者，均为我院2016年1月至2020年6月收治，予以所选患者颅骨大骨瓣减压、额颞极切除内减压、颞肌贴敷并行硬脑膜成形术，记录患者康复情况。结果：患者手术成功率为89.29%（25/28），3例患者死亡（10.71%）；术后6个月，25例患者康复情况如下：Ⅴ级2例（8.0%）、Ⅳ级6例（24.00%）、Ⅲ级10例（40.00%）、Ⅱ级7例（28.00%）。结论：在急性大面积脑梗塞患者治疗中，去大骨瓣减压和额颞极切除内减压并颞肌敷贴外科手术治疗效果显著，可有效挽救患者生命，改善预后，且手术操作较为简单，可在基层医院推广。
关键词：颞肌敷贴术；去大骨瓣减压；额颞极切除内减压；急性大面积脑梗塞
梗塞面积波及两个脑叶以上或梗塞范围直径在4cm以上的急性脑梗塞，尤其是梗塞面积达到大脑半球 1/2~2/3，均属于急性大面积脑梗塞，此类患者脑组织受损严重，病情危急。急性大面积脑梗塞临床治疗中，静脉溶栓、介入取栓等常规内科治疗效果并不理想，患者死亡率高达70%[1]。经临床实践可知，外科手术治疗可有效挽救急性大面积脑梗塞患者生命，降低患者致残率，本文以28例急性大面积脑梗塞患者为例，探究去大骨瓣减压、额颞极切除内减压及颞肌敷贴术的实际应用效果。
1.资料与方法
1.1基本资料
研究对象为28例急性大面积脑梗塞患者，均为我院2016年1月至2020年6月收治。28例患者经MRI和头部CT明确诊断，梗塞面积均≥20cm2，转至我科手术前已出现不同程度意识障碍，2例患者出现病侧瞳孔扩大，11例患者已昏迷。所选患者平均年龄（58.29±2.36）岁，男女比例16∶12，平均发病时间（12.95±3.60）h，已排除脑出血患者，有糖尿病史6例、脑出血病史3例、脑梗死病史4例。
1.2方法
入院后予以患者对症处理，如调节血压、抗凝、营养神经、确保水电解质及酸碱平衡、改善脑水肿等。做好术前检查及准备工作，确保患者无手术禁忌，然后全麻下实施颅骨大骨瓣减压，颞肌贴敷并行硬脑膜成形术，方法如下：取侧额、颞、顶大骨瓣开颅，下至中颅窝底，后方达顶结节，前方位于发际内近中线，掀开骨瓣，去除10cm×14cm骨板，形成骨窗，星形剪开硬脑膜，切除额颞极脑组织，将颞肌敷贴于脑表面，减张缝合脑硬膜缘及颞肌边缘，术后给予患者营养神经、继发性癫痫预防、扩容维持脑灌注、抗感染等治疗[2]。
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1.3观察指标
术后密切观察患者病情，记录患者死亡率及手术成功率；于术后6个月后，按照Kanaya分级标准及ADL评分（日常生活能力量表），对28例患者恢复情况进行评估，标准如下：死亡为Ⅵ级；植物生存状态为Ⅴ级；ADL评分20~40分以下，重度残疾为Ⅳ级；ADL评分41~60分，生活需要帮助，中度残疾为Ⅲ级；ADL评分＞60分，有轻度残疾，生活基本自理为Ⅱ级；痊愈为Ⅰ级[3]。
2.结果
患者手术成功率为89.29%（25/28），3例患者死亡（10.71%）；术后6个月随访发现，25例患者中，Ⅴ级2例（8.0%）、Ⅳ级6例（24.00%）、Ⅲ级10例（40.00%）、Ⅱ级7例（28.00%）。
3.讨论
作为神经科常见危急重症，急性大面积脑梗塞患者多表现为不同程度意识障碍、肢体和语言功能障碍、呕吐、头痛等，与出血性卒中症状颇为相似，患者易出现脑疝、高颅压、脑水肿等合并症，严重可危及患者生命。现有研究证实[4]，各种原因产生的心房颤动和心瓣膜病、动脉管壁栓子脱落导致大脑动脉闭塞、颈内动脉狭窄等，均为大面积脑梗塞形成的原因。应用抗自由基、控制血压、抗凝、溶栓药物是大面积脑梗塞治疗的常规措施，多数急性大面积脑梗塞患者接受内科药物治疗后，症状仍未能得到有效改善，病情呈进行性加重，外科减压性手术是预防脑疝、减轻脑水肿等合并症的有效措施，有利于患者缺血脑组织恢复血供，是药物治疗的必要补充。有学者研究指出[5]，急性大面积脑梗塞患者接受去骨瓣减压和额颞极切除内减压及颞肌敷贴术后1年，存活率可达73%，且无植物状态患者，其中有55.6%的患者基本生活自理，提示该术式可促进患者功能恢复，避免患者出现植物状态生存。
本研究中，患者手术成功率为89.29%（25/28），3例患者死亡（10.71%）；术后6个月，25例患者康复情况如下：Ⅴ级2例（8.0%）、Ⅳ级6例（24.00%）、Ⅲ级10例（40.00%）、Ⅱ级7例（28.00%）。分析原因如下：去骨瓣减压、额颞极切除内减压及颞肌贴敷术，能够有效降低颅内压、增加患者脑皮质侧支循环，减少恶性脑水肿造成继发性脑损害，从而改善其脑组织血供，降低此类患者致残和致死率。手术过程中也可以观察到，骨瓣掀开、剪开硬脑膜、切除额颞极脑组织，患者梗塞周围脑组织水肿明显减轻，部分患者脑搏动也随之改善，且颞肌血运丰富，直接敷贴于脑表面可促进颅内血管侧支循环，改善脑表面缺氧缺血现象，有利于预后。在临床实践中，对于符合手术适应症急性大面积脑梗死患者，即年龄＜70岁，不伴有脑疝早中期，无恶性肿瘤病史，无其他器质性疾病患者，应尽早实施手术，从而最大限度减少患者继发性脑损害，降低脑疝发生率；此外，术后并发症预防、对症处理及严密病情观察也是救治成功的关键。
综上所述，在急性大面积脑梗塞患者治疗中，去大骨瓣减压、额颞极切除内减压并颞肌敷贴外科手术治疗效果显著，可有效挽救患者生命，改善预后，且手术操作较为简单，可在基层医院推广。
参考文献：
[1]李莎, 符竣, 王波,等. 应用裸支架治疗急性Stanford A型主动脉夹层的疗效[J]. 中华胸心血管外科杂志, 2019, 35(004):208-212.
[2]李伟科. 探讨中西医结合治疗大面积脑梗塞及早期脑出血的临床效果[J]. 世界最新医学信息文摘, 2019(31).
[3]陈舒, 张珊, 吴虹刚,等. 标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞的效果及对患者GCS评分的影响[J]. 医药前沿, 2018, 8(016):108.
[4]周洪. 大骨瓣减压手术治疗大面积脑梗塞30例临床效果探讨[J]. 中外医疗, 2017, 15(v.36):53-55.
[5]张信, 赵恒, 罗谊,等. 标准大骨瓣减压术治疗大面积脑梗塞的预后影响因素分析[J]. 世界最新医学信息文摘, 2018, v.18(16):189+192.