周涛1，蒲瑜1，张钰雲1，徐兴星1，蒋雪1
1.重庆医药高等专科学校附属第一医院，重庆 400060
【摘要】目的：运用PDCA循环管理法降低住院患者抗菌药物使用强度（AUD），促进抗菌药物合理应用。方法：采用PDCA循环理论进行现状分析，确定目标，查找原因，制订对策并实施干预。对实施 PDCA循环前（2020年１月-6月）与实施PDCA循环后（2020年7月-12月）的 AUD进行比较分析。结果：PDCA循环干预后，抗菌药物使用强度（AUD）持续降低达到目标值（≤40DDDs），且由2020年上半年的53DDDs下降至2020年下半年的38.15DDDs。结论：PDCA 循环法用于我院抗菌药物使用强度（AUD）管理成效显著，建议在抗菌药物的管理中推广应用。
【关键词】 PDCA循环管理法；抗菌药物；使用强度；干预
Application of PDCA cycle in the management of antibiotic use intensity in our hospital ZHOU Tao,PU-Yu,ZHANG Yu-yun,XU Xing-xing,Jiang-xue
(The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical and Pharmaceutical College,Chongqing,China 400060)
【Abstract】 Objective:To apply of PDCA circle method in reduced antibiotics use density(AUD) of inpatient,so as to promote the proper applications of antibiotics.Methods:The PDCA circle theory was employed to survey the status,to analyze the cause,to set goals,to formulate strategies and to implement intervention.The use of antibiotics before the implementation of PDCA circle management in our hospital from January to June in 2020 and after the implementation of PDCA circle management in our hospital from July to December in 2020 was compared and analyzed.Results:After PDCA cycle intervention, AUD continued to decrease to reach the target value (≤40DDDs), and decreased from 53DDDs in the first half of 2020 to 38.15DDDs in the second half of 2020. Conclusion:PDCA cycle method has achieved remarkable results in the management of antimicrobial use intensity in our hospital, and it is suggested to be popularized and applied in the management of antimicrobial drugs.
【Key words】PDCA circle; antibiotics; use density; intervention
近年来，由于不合理使用抗菌药物而导致的细菌耐药现象日益严重，引起世界卫生组织的高度关注[1]。为进一步加强抗菌药物临床应用管理，原卫生部从 2011年在全国医疗卫生机构开展了为期三年的全国抗菌药物临床应用专项整治活动，对抗菌药物使用相关指标，如住院患者抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度（AUD）等进行监测，并明确综合医院住院患者抗菌药物使用强度（AUD）力争控制在每百人天 40DDDs 以下［2］。三级综合医院评审标准实施细则中也明确了抗菌药物管理的重要性和相关指标[3]。2019年开始实施的国家三级公立医院绩效考核中也明确了抗菌药物管理的重要性和相关指标[4]。根据我院住院患者抗菌药物使用强度（AUD）指标一直未达标的实际情况，现应用PDCA循环法[5]对抗菌药物使用强度（AUD）进行管理，促进工作开展，形成规范的抗菌药物临床应用管理模式及考核机制。现将干预前后我院抗菌药物使用强度（AUD）的变化情况及抗菌药物使用的持续改进情况总结如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
从我院HIS系统导出全院每月抗菌药物（注射剂和口服剂型）使用数据，从病案统计室获取每月同期出院患者人数、同期患者平均住院天数。各抗菌药物限定日剂量（DDD）值参考WHO ATC/DDD Index2010、卫生部《抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及限定日剂量》。用药频度（DDDs）=某药的总用量（g）/该药的DDD值。抗菌药物使用强度（AUD）=DDDs×100/（同期出院患者人数×同期患者平均住院天数）。
1.2计划阶段（Plan）
1.2.1 现状分析
对我院2020年1月-6月住院患者抗菌药物使用强度（AUD）进行计算，1月-6月每月均未达到国家卫建委和三级公立医院绩效考核的要求（≤40DDDs）。我院2020年1月-6月抗菌药物使用强度（AUD）数据见表1。
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1.2.2 确定目标
以药事管理及药物治疗学委员会下属抗菌药物管理工作组为项目质控管理小组，针对我院抗菌药物使用强度（AUD）不达标，通过硬件改造及软件管理相结合，加强培训及质控，力争 6 个月内使抗菌药物使用强度（AUD）控制在每百人天40DDDs 以下，促进临床合理应用抗菌药物。
1.2.3 查找原因，确定主因
运用鱼骨图分析AUD不达标的原因，结果见图1。针对末端问题，检查现状，进行调查、统计相关存在问题，运用柏拉图进行分析，确定主因，结果见图2。
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根据柏拉图分析提示，医生的用药错误习惯、医生的重视程度和临床药师参与临床实践少为全院抗菌药物使用强度不达标的主要原因，应针对这三个主要原因制订质量改进计划及对策方案。
1.2.4 制订对策（见表2 ）
表2 抗菌药物使用强度（AUD）改进计划时间进度表
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1.3 实施阶段（Do）
针对以上主要原因，采用了以下几个方面措施进行干预。
1.3.1 加强抗菌药物临床应用全流程管理
对我院各项抗菌药物管理制度进行修订，签订各个科室抗菌药物合理使用责任状，制定各科室抗菌药物各项管理目标值（包括抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度等）纳入每月医疗质量考核，通过完善信息系统严格落实特殊级抗菌药物会诊制度，定期通报全院及各科室的细菌耐药情况。
1.3.2 加强抗菌药物培训
对我院医师、药师和护士进行每年2～4次抗菌药物合理使用及相关法律法规的培训，并进行考核。对于考试合格的医师授予相应级别的抗菌药物处方权，药师授予处方调剂权。进一步加大对我院新入职人员的医院感染知识和抗菌药物相关知识培训。
由临床药师为主体对各临床科室医师分别进行抗菌药物相关知识培训，重点针对科室存在的问题进行分析讲解，在合理使用抗菌药物的前提下提出能降低AUD的切实可行的方法。
1.3.3 加强抗菌药物的专项点评和结果运用
每月进行抗菌药物专项点评，重点针对使用量异常的抗菌药物、清洁手术围术期预防用药、特殊使用级抗菌药物。对点评结果挂内网进行公示，同时将结果纳入质量考核和医师不合理用药记分管理，下发整改通知书限期整改到位。
1.3.4 充分发挥临床药学服务
督促临床药师加强临床服务工作，参与临床查房、会诊、用药监护等。针对重症医学科、呼吸内科等重点科室，安排临床药师驻科对抗菌药物的不合理使用进行干预，对临床用药存在的问题及时与医师进行沟通并改进。定期根据临床需要，做一些用药培训，提升医师用药水平。加强与医护的沟通协作，鼓励临床药师快速融入医疗团队，参与临床科室的管理[6-7]，
为患者安全合理用药提供高质量服务。
1.4 评价阶段（Check）
经过抗菌药物使用强度（AUD）不达标的PDCA循环管理，我院抗菌药物使用强度（AUD）控制取得了预期效果。医院硬件设施得到改造，软件管理得以提升，医务人员合理应用抗菌药物的意识普遍增强，临床医师合理用药水平进一步提高。2020年7月至12月我院抗菌药物使用强度呈持续下降趋势，于8月达到国家标准，且2020年下半年全院AUD为38.15DDDs（见表3）。但抗菌药物使用强度（AUD）管理仍有提升的空间，为更好地进行抗菌药物临床应用管理，把新发现的及仍需改善的问题纳入下一个 PDCA 循环管理。2020年1月-12月抗菌药物使用强度（AUD）逐步降低（见图3）。
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1.5 总结经验，持续改进（Action）
经过PDCA循环，抗菌药物管理取得显著成效，抗菌药物使用强度（AUD）达到管理目标。在本阶段总结成功经验，对现有工作及流程修缮后给予标准化，并坚持开展。在抗菌药物管理工作中仍然存在一些问题，如临床药师工作开展面较广，对存在问题未深入沟通。临床不合理使用抗菌药物现象仍然存在（无适应症用药、超剂量用药等）。由于院内感染导致抗菌药物的使用。针对以上仍然存在和新发现的问题，将给予针对性干预措施，进入下一个PDCA循环。
2 讨论
抗菌药物使用强度（AUD）可以测算出院人群暴露于抗菌药物的广度和强度，能更准确地反映抗菌药物的消耗情况［8］。AUD是医疗质量的一项重要指标，是抗菌药物合理应用的一项重要内容，反映了医院的医疗质量和医疗安全，也是医疗管理的难点[9-10]。
作为一种标准化、科学的管理体系，PDCA方法被广泛应用于全面质量管理活动，是全面质量管理所应遵循的科学程序[11]。该方法在医院药事管理中的应用体现出现代医疗服务的核心理念，通过提高药品使用经济性、安全性、可靠性及有效性，保障患者的用药安全[12]。也有研究表明[13-15]，将PDCA循环用于抗菌药物管理可取得良好效果。为进一步改善医疗质量，促进抗菌药物合理使用，我院使用PDCA循环法对抗菌药物使用强度（AUD）进行管理，PDCA循环干预后，AUD持续降低达到目标值（≤40DDDs），且由2020年上半年的53DDDs下降至2020年下半年的38.15DDDs，符合三级医院评审标准要求和三级公立医院绩效考核要求。说明PDCA循环法是一种行之有效的管理方法，具有“持续改进、螺旋式上升”的特点，值得在抗菌药物的管理中推广应用。然而，尽管我院抗菌药物使用强度（AUD）已经达标，但仍有不少不合理使用抗菌药物的情况存在，管理上还存在很大的上升空间，应在保持现有成果的基础上，针对新现象和仍然存在的问题继续采取PDCA循环的改进模式，不断查找原因，制订计划，认真落实整改，促进抗菌药物的合理应用。
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基金项目:重庆市南岸区科学技术局项目[2019NAKJ11]
第一作者：周涛，女，硕士研究生，主管药师，研究方向为临床药学，（电话）023-61929161（电子邮箱）404936076@qq.com。
通信作者：蒲瑜，女，本科，主管药师，研究方向为医院药事管理，（电子邮箱）,271355188@qq.com。