朱燕
曲靖市第一人民医院呼吸科，655000
摘要：目的肺间质纤维化是以弥漫性肺泡炎、肺泡结构紊乱，最终导致肺纤维化为特征的一组渐进性的致死性疾病。根据病因，一般分为特发性和继发性两类。肺间质纤维化的组织病理学表现为肺间质炎症细胞的浸润、纤维母细胞增生及纤维结缔组织沉积为特征的慢性免疫介导炎症。。该病临床早期以咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难且进行性加重等为主要表现，可伴消瘦、乏力等，也可无任何明显症状；晚期常出现呼吸衰竭、心功能不全及肺性脑病等。
关键词：肺间质病变；进行性加重；呼吸困难；研究
引言
慢阻肺、肺间质纤维化均属于临床最常见的一种慢性、进行性的肺部疾病,当两者交叉出现时,会加重病情情,甚至还会威胁患者生命安全。当患者出现慢阻肺合并肺间质纤维化后,会表现出干咳、气短、憋喘等表现,随着病情的发展,致死率较高。
1病历资料与分析
(第一阶段):2013年5月，这名58岁的病人因咳嗽和3月份空气不佳而反复胸痛6周，在北京协和医院住院接受呼吸内科治疗。住院前三个月出现咳嗽，活动轻微，随后食欲下降和消瘦。六周前，呼吸困难突然增加，伴之以双侧胸痛和较高的吸收率，这种情况没有得到鼓励。第二天，他被送往外部医院检查常规白血球(WBC)7.85×109/l、中性粒细胞0.671、血红蛋白108g/L、419×109/l、红细胞沉降率94mm/h， d ( D-Dimer)762 g/L / l .肺功能:第一秒内受力耗竭量占预测值的百分比(2月1日)% 129.5%，肺总量(TLC)% 93.6%，一氧化碳弥散占预测值的百分比(dlco)% 37.9%。 胸腔镜:更多斑点、更多模塑玻璃、更多网格，两肺分布在下叶和胸骨下，更多的小淋巴结被分离，症状一周没有改善。关于肺病，五周前，每天服用45种可的松，并逐步减少。三周前荷尔蒙降至20毫克/升时，胸痛加重了呼吸困难，胸部CT检查显示肺病比以前更严重。见图1d至f。入院前三天，我们来到医院进行急诊和门诊，考虑到肺损伤，并给予了甲基-尼龙静脉注射和抗感染治疗。病人的体重自患病以来下降了6公斤。否认皮疹、光过敏、地方性牙齿、干眼症、关节疼痛、雷诺现象等。过去的身体，没有吸烟的历史。入院检查:血压90/65 mmhg(1 mmhg = 0.133 kpa)、心率97 /min、呼吸速率25 /min、血氧饱和度92%(吸氧5L/min)、无双肺和明显干湿的声音，腹部检查无异常。
(二期，入院后) :入院后患者仍呼吸困难，胸痛发生时心电图显示窦性心动过速，心肌纤维化谱和尿钠肽b型正常。当身体可见且平静时，呼吸困难，三个驼峰，辅助性呼吸肌肉参与呼吸，肺不明，干燥潮湿的声音明显。血液率分析(无氧吸收):pH)7，447，二氧化碳局部压力34.9mmHg，局部氧压力41.5mmHg，肺动脉部分氧压力差68.3mmHg。
2影响因素
2.1OSAHS对IPF的影响因素
研究表明OSAHS合并IPF时，可加重IPF的疾病进展及死亡率，且在疾病进展期睡眠期间的动脉血氧饱和度平均值较低的IPF患者预后较差，经过多变量Cox比例风险回归分析中，睡眠呼吸障碍是疾病进展的危险因素，而睡眠呼吸障碍及睡眠相关低氧血症是死亡率的预测因素。此外，动物试验研究发现间歇低氧可加重博来霉素诱导的肺间质纤维化。OSAHS对IPF的影响机制尚不明确，但和OSAHS所致的氧化应激、炎症反应、胸腔压力改变有关。间歇低氧过程中可产生大量活性氧、氧自由基等过氧化产物，这些过氧化产物通过直接及引起炎症反应间接造成肺组织的微损伤。OSAHS患者常合并胃食管反流病，可能是由于胸腔负压增大，胸腹压力梯度增大，从而引起胃食管反流病的发生。胃液返流至食管后可继续向上逆行至咽喉部，经二次抽吸，少量胃液进入肺组织，加重肺组织的损伤。反复的损伤与修复过程，使得肺组织中维细胞募集及细胞外基质沉积进而加重IPF。
2.2限制性肺通气障碍
IPF的重要特征是因成纤维母细胞/肌成纤维细胞大量聚集、胶原等细胞外基质过度沉积在肺间质，致肺泡顺应性下降引起的限制性通气障碍，最终肺容量减少、肺泡通气量减少、气体弥散障碍、通气/血流(V/Q)比值失调、氧气储备下降，进一步加重机体持续慢性低氧。在清醒状态下，低氧可通过颈动脉体及主动脉体化学感受器及呼吸系统相关代偿机制兴奋呼吸中枢，调节呼吸频率及增加呼吸肌及膈肌的活性，增加肺泡通气量，维持正常的动脉氧分压及二氧化碳分压或维持轻度的低氧血症。在睡眠期间，尤其是在非快速眼动期至快速眼动期期间，这种代偿机制及呼吸肌活动逐渐减弱，且在REM时，机体肌电活动明显减弱，全身肌肉张力松弛，使肺容量进一步减少，加重低氧血症。
3讨论
住院期间特发性肺间质纤维化患者的死亡率与糖皮质激素的应用密切相关。糖皮质激素治疗对继发性肺间质病变组织结膜炎患者的效果不好。晚期疾病患者的临床表现为呼吸衰竭。机械通气治疗的患者死亡率明显上升，原因是机械通气不能提高患者的肺依从性和气体交换能力。特发性肺间质纤维化属于肺间质纤维化和肺泡炎性疾病。患者的临床表现均为咳嗽和不适，而普通人群为老年患者，其中部分患者出现继发于结缔组织肺间质并。
促间质性肺疾病的致病因素包括干燥综合征、系统性硬化、风湿性关节炎等。特发性肺间质纤维化发生率与患者年龄呈正相关，这意味着患者年龄越大，特发性肺间质纤维化发生率越高。特发性肺间质纤维化患者和组织结膜炎继发性肺间质疾病患者的预产期不好 但特发性肺间质纤维化的体检结果与继发性肺间质疾病合并组织疾病患者截然不同。 总之，有必要集中精力对继发性肺间质疾病患者进行结膜组织疾病的临床检查，加强肺功能检查，有效预防患者疾病的发展和延迟。如果患者在CT图像形成后发现自己有视网膜变化，则认为患者属于特发性肺间质纤维化。
结束语
目前,随着人们生活习惯、生活环境的不断变化,增加了肺部疾病发病率,特别是老年人,因机体功能下降,再加上基础病情的影响,易合并肺部疾病。临床统计表明,对于慢阻肺患者来讲,约有50%的患者,会伴有肺间质纤维化,即出现弥漫性的肺泡炎症表现,或是出现肺泡结构出现紊乱。临床多数学者认为,慢性支气管炎下的肺间质纤维化疾病的出现,与病毒感染有关,同时还与环境、职业暴露有关,并在多种原因的共同作用下,相互交换、影响、作用,增加病情的复杂性,加重病情的同时增加患者痛苦,因此,尽早进行有效的诊治非常重要。肺间质纤维化的病因复杂，近些年随着环境污染的加重，肺病科门诊接触的肺间质纤维化的患者数量也较前有所增加。肺间质纤维化早期可没有任何临床表现，患者出现症状前来就诊大多数已错过最佳治疗时期。
参考文献
[1]郑韦莎.肺间质纤维化中医证型分布规律的临床研究[D].山东中医药大学,2018.
[2]李慧.肺痹汤治疗31例肺间质纤维化咳嗽的疗效观察[D].北京中医药大学,2018.
[3]崔启东.肺痹汤治疗肺间质纤维化的临床研究[D].北京中医药大学,2018.