黄媛媛 王术江 张修丽
东部战区总医院第一派驻门诊部 江苏 南京 210016
摘要：膝关节炎是一种膝关节软骨出现退行性改变为主要病理变化的无菌性关节炎症，是中老年人的常见病、多发病之一，严重者容易引起膝关节的功能障碍，导致关节失用，降低患者的生活质量。玻璃酸钠是一种由成纤维细胞以及B型化膜细胞产生并分泌的高分子量粘多糖，具有润滑、减震、抑制炎症、为软骨供给营养等作用。给予膝关节炎患者关节腔内注射玻璃酸钠能够有效减轻患者疼痛等临床症状，并改善关节的活动功能。本研究总结分析了采用玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，批准文号：国药准字H10960136，规格2ml/支）进行膝关节腔内注射治疗膝关节炎患者68例，就治疗过程中的护理及注意事项作一总结，为临床治疗提供参考和借鉴。
关键词：玻璃酸钠；注射治疗；膝关节炎
给予膝关节炎患者腔内注射玻璃酸钠疗能够通过提高关节腔内玻璃酸钠浓度，增加膝关节的润滑功能，改善关节的润滑性及流变学，保护关节软骨表面，对于改善关节功能等都具有重要意义。此外注射所补充的玻璃酸钠，还能够通过聚集在关节软骨或化膜表面而发挥屏障修复作用，抑制骨质的进一步破坏流失，发挥减震润滑作用而降低运动时关节内的摩擦，还可通过抑制感受器来降低痛敏性并缓解疼痛感。目前临床及学界统一认为，补充注射玻璃酸钠能够在机械性保护关节软骨面的同时起到抑制炎症、促进软骨增殖分化的作用，这也使得玻璃酸钠注射疗法目前已成为临床保守治疗膝关节炎的常用方法之一。在实际开展玻璃酸钠注射治疗之时，护理人员需要从心理护理、健康教育、术前准备、术后护理以及术后康复锻炼等方面的综合手段改善预后情况、提高治疗效果以及治疗的安全性，具体如下。
1注射前准备
①心理护理：许多患者对玻璃酸钠关节腔内注射缺乏了解，对于陌生的治疗方法会有本能的恐惧及怀疑，且容易因紧张、害怕等而产生抗拒情绪，对医护工作依从性不佳。对此，护理人员需要有针对性给予患者相应的心理护理，通过介绍治疗方法的流程、步骤、必要性以及无毒副作用，让患者对此有充足的了解；此外护理人员还需通过主动沟通、交流等给予患者安慰、鼓励，帮助其树立信心并消除负面情绪，以积极配合医护工作。
②术前准备：完善患者的实验室检验以及影像学检查，充分了解病情并参考其血常规、类风湿因子、抗ASO、血沉、C反应蛋白、出凝血等，并认真进行专科检查以充分掌握患者膝关节功能情况，尤其是影像学检查，必要时常规行膝关节MRI检查，确保其未合并注射玻璃酸钠的禁忌症。
③健康教育：告知患者整个治疗过程，一般一周注射1次，每次注射1支2ml,首次剂量可增加至2支，连续注射5次为一个疗程，以及治疗过程中的注意事项，确保患者知晓治疗过程及治疗后可能会出现出血、感染、术后疼痛等并发症，嘱咐患者严格遵循医嘱并积极配合治疗及护理工作。在每次注射前2天嘱咐患者减少负重运动并尽量在床上活动，每次注射前和注射后要密切关注患者膝关节情况，明确有无血肿、硬结等，若情况异常则需及时告知主管医师。
2注射中护理
仔细检查药物是否存在浑浊以及是否在保质期内以确保药物正确且符合规范，在仔细对患者注射部位进行消毒清洁后通过按摩等放松其周围软组织；帮助患者取仰卧位或坐位，保持膝关节轻微外展并屈曲15度左右，穿刺部位选取膝关节外上方。施术者在确定关节间隙并避开神经血管等重要组织后用甲紫进行标记，用0.5%的碘伏对穿刺点及周围15厘米范围重复消毒2次。施术者佩戴无菌手套后铺洞巾，用2%的利多卡因注射液进行局部麻醉，对于存在关节积液的患者应先抽取关节液后，再腔内注入2毫升玻璃酸钠注射液。对于没有积液的患者，术者可用手指在穿刺点旁2厘米处绷紧皮肤并用另只手持注射液准确刺入皮肤，在回抽无血后注入玻璃酸钠2毫升。在注射完毕后用碘伏常规消毒并用无菌敷料覆盖后包扎。在治疗完毕后嘱咐患者反复屈伸膝关节，帮助药物迅速分布至软骨表面，并在注射后24小时内避免水浸湿膝关节。
3注射后护理
注射后患者可能会出现一过性的膝关节疼痛、肿胀，症状约在1周内缓解。护理人员需重点关注患者注射部位是否有异常情况，询问患者是否有疼痛、瘙痒感，若症状难以忍受且持续时间较长，可酌情予以口服止痛药、静脉推注葡萄糖酸钙等对症治疗。嘱咐患者在治疗后24小时内尽量卧床休息，并在整个疗程内尽量减少负重、剧烈运动以及长时间行走，若出现出血、发热等症状需及时告知医护人员。在整个疗程内尽量保持充足的营养摄入，多服用富含钙、维生素的食物等。
4康复锻炼方案
在康复锻炼前需告知患者及家属康复训练的重要性，保证其知晓康复锻炼对于减轻症状、恢复关节功能的重要意义，嘱咐患者积极锻炼并嘱咐家属做好督促工作。①肌力锻炼：在注射玻璃酸钠1-3次后指导患者开始进行股四头肌功能锻炼，患者取仰卧位进行患侧下肢的等长收缩运动，强度以髌骨上移且肌肉绷紧为标准。②关节屈伸运动：患者取平卧位并持续进行膝关节的屈曲（30-40度）及伸展（180度）运动。③蹲马步：在治疗4次后可指导患者进行蹲马步锻炼，姿势以中国武术中骑马蹲档动作为标准，患者保持双腿分开且两脚间距离稍宽于肩，双膝弯曲下蹲的同时上半身保持直立，若患者恢复情况较好且肌肉力量较强，可下蹲至屈膝90度，若患者身体情况不佳或无法做到深度屈膝，则轻微屈膝即可，随后可根据肌肉力量的逐渐增加不断提高蹲马步的强度。每次蹲马步保持至无法坚持为止，并在休息1分钟后接着进行下一次静蹲，每次静蹲及休息循环重复30分钟，每日锻炼3-5次。
5讨论
具有出色黏附性质的玻璃酸钠是极佳的润滑剂与减震剂，在膝关节中玻璃酸钠广泛分布于各软骨表面以及胶原纤维和硫酸软骨素之间，防止软骨素的流失且维持了正常的基质形态，同时其还能有效阻止炎性物质的侵蚀并发挥抗炎作用。在患者出现骨关节炎时，关节腔内玻璃酸钠的分子量会显著降低，而玻璃酸钠含量的下降会影响关节的减震、润滑以及免疫防御作用，如此则会进一步加重关节症状而造成恶性循环。国内外多项随机对照研究均证实重复注射玻璃酸钠不仅能够显著改善骨性关节炎症状，同时也表现出了明显的遗留效应。且自玻璃酸钠关节腔注射疗法推出以来，没有特别的药物不良反应及安全性事件的报道，但作为一种侵入性治疗方法，玻璃酸钠注射仍存在一定的感染风险。目前临床常见的玻璃酸钠注射不良反应主要有注射后关节疼痛、红斑以及色素改变、脂肪萎缩等，大多数局部不良反应均会在注射后3天内完全消失。为了提高治疗的安全性、改善预后情况，针对性的临床护理工作可谓必不可少，由于膝关节是人体重要的运动及负重关节，若发生关节腔内感染则会严重影响关节功能，甚至会导致关节的永久废用，故需在术前做好准备工作及健康教育，在术中严格遵照无菌原则进行规范化操作，在术后做好休养以及康复锻炼。需要注意的是，若患者存在明显的关节畸形、关节腔术后粘连以及关节的严重水肿，在注射时要谨慎选择刺入部位，若在注射过程中感到明显的骨性结构阻碍进针，应将注射器少许退出后再选择另一适宜角度继续进行穿刺，切忌在关节腔深处大幅度更改穿刺部位或反复多次进行关节腔穿刺，以上操作均容易导致关节组织受损，在注射药物时需明确药物浓度，避免因注射高浓度玻璃酸钠而导致关节软组织出现萎缩。
综上，关节腔注射玻璃酸钠对于拒绝手术治疗的膝关节炎患者而言，是极为有效且安全性较高的治疗方法，尤其在老龄化持续进展、膝关节炎发病率居高不下的趋势下，玻璃酸钠注射有望成为膝关节炎最常用的保守治疗手段，而护理人员也需严格按照相关操作规范，做好注射前准备、注射中护理、注射后康复以及功能锻炼等全程护理干预，在保证安全性的同时尽可能提高疗效。
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