海日汗 赵红（通讯作者）
内蒙古医科大学，内蒙古呼和浩特 010000
【摘要】妊娠相关静脉血栓栓塞症( pregnancy associated venous thromboembolism,PA-VTE)系指妊娠期及产褥期发生的静脉血栓栓塞症( venous thromboembolism, VTE)。VTE的临床特点和治疗的特殊性决定了早期评估和预防工作的重要性。D-二聚体作为纤维蛋白的降解产物，在静脉血栓形成中具有重要的排除价值，关于D-二聚体的基础研究、临床研究以及流行病学研究大量涌现,尤其在静脉血栓栓塞性疾病的早期预测扮演重要角色，本文就血浆D-二聚体与VTE相关性研究进展做-综述。
【关键词】妊娠相关静脉血栓栓塞症；血浆D-二聚体；静脉血栓栓塞症
D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶酶作用下生成的特异性降解产物,检测血浆即可获得，D二聚体的水平升高表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程,可作为血液处于高凝状态和纤溶亢进的标志物之一，且其应用于排除诊断可疑性VTE的作用也已被广泛接受[1-2]。
1.血浆D-二聚体的来源及临床意义
D-二聚体的形成凝血过程中，凝血酶水解纤维蛋白原，先后释放出纤维蛋白肽A(FPA)和肽B(FPB),剩余部分为可溶性纤维蛋白单体(SFM),在因子Xllla作用下，SFM转变为纤维蛋白，血液凝固。交联纤维蛋白在纤溶酶的降解过程中，逐渐生成X'、Y'、D和E'碎片以及DD、DD/E、YD/DY和YY/DD等多聚体,其中最简单的降解产物是D-二聚体和DD/E复合体[3].血浆D-二聚体作为交联纤维蛋白的特异降解产物,其水平的增高反映继发性纤溶活性的增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。因此，它对高凝状态和血栓性疾病的诊断、疗效观察和预后判断有重要意义。
2.血浆D-二聚体与VTE研究进展
2.1血浆D-二聚体在预防VTE中的作用
妊娠期VTE可发生于妊娠期或产褥期，多发生于下肢静脉及盆腔静脉。妊娠期VTE发生率为0.13‰~ 0.50‰，产褥期为0.61‰~ 1.50‰，VTE的检查方法包括下肢静脉造影、超声检查，磁共振成像，肺通气/灌注显像、计算机断层摄影肺血管造影术等，但大多数影像学检查会让胎儿暴露于射线中,导致不良妊娠结局风险加大。妊娠或产褥期女性静脉血栓栓塞诊断策略尚未得到广泛研究, D-二聚体在血浆中的水平可代表体内凝血酶活性和纤溶酶活性，它的增高表明体内可能处于高凝状态，是证实血栓形成和溶解发生的一个高度敏感指标，早期检测可推断血液有形成分和无形成分的生化学和流变学有无变化，从而预测DVT发病的高危程度。血浆D-二聚体的检测具有简便、快速、可重复性及准确定量的优点，临床一旦怀疑患者出现下肢静脉血栓，即可行此检查。血浆D-二聚体测定快捷、经济、无创，敏感性以及特异性高，可作为VTE的排除标准，具有临床推广应用价值。
2.2血浆D-二聚体联合彩色多普勒超声与VTE
彩色多普勒超声检查可以观察病变静脉血管解剖结构、腔内的回声和血流充盈情况，并显示血流的方向及速度，对诊断下肢DVT的准确率已得到公认。有研究发现，超声诊断近端下肢静脉血栓敏感度可达到97%,而对于远端肢体的敏感度不到50%。但仍有一定的局限性。在患者出现下肢深静脉血栓后，患者血液中D-二聚体水平可呈现一定程度的升高，在下肢深静脉血栓患者采用血管彩超联合D-二聚体水平检测可有效预估患者是否存在下肢静脉血栓发生的可能性，以此为依据及早对患者进行治疗[4]。
2.3血浆D-二聚体联合血栓弹力图与VTE
血栓弹力图( thrombelastography ,TEG)是一项对全血整体凝血功能的准确检测，能动态监测凝血全貌，模拟从血凝块形成开始到纤溶的整个凝血过程，且因能提供血栓形成过程中动态数据和图像的手段，在临床中得到广泛应用[5]。国外研究指出，利用TEG各指标在血栓形成过程中呈现的不同变化，可作为早期预防血栓形成的一种方式。研究发现,TEG联合D-二聚体诊断具有较高的准确率、灵敏度和阳性预测值,且高于TEG和D-二聚体单独诊断。TEG可动态反映患者凝血功能变化并评估患者的凝血状态，而D-二聚体作为凝血检测的筛选和补充，能进一步提示血液是否处于高凝状态，并及时发现血栓形成的风险，联合应用对患者抗凝及预防血栓治疗具有重要意义。
3.总结
我国“全面二孩”政策放开后，妊娠人群特点发生变化:高龄妊娠妇女增加;相应妊娠期合并症和并发症增加;辅助生殖技术应用增加，随社会经济水平提高，我国妊娠妇女超重、肥胖现象增多，我国妊娠相关VTE发生率有增加趋势[6]。因此对据有血栓高危因素孕产妇，合理应用血浆D-二聚体、彩色多普勒超声及血栓弹力图，如血浆D-二聚体数值趋近正常水平可排除诊断，反之血浆D-二聚体较同期正常健康产妇异常增高，有上升趋势，做进一步超声及血栓弹力图评估，做到早发现，早预防。
参考文献：
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【3】徐亮，刘凤英，丁倩. Caprini评分、D-二聚体、纤维蛋白原水平在骨折后下肢深静脉血栓病人中的变化及其临床意义[J].临床外科杂志，2019, 27(04): 62-64.
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【6】解肖,付妮娜.血浆D二聚体在妊娠期妇女中的表达及对静脉血栓栓塞和产后出血的预测价值[J].血栓与止血学,2020,26(04):639-640+643.