李味仙
建德市第一人民医院ICU 浙江省 311600
关键词：血液滤过；封管液；
Keywords: Hemofiltration ；locking solution；review
连续性血液净化（continuous blood purification,CBP），又名CRRT，是通过体外循环血液净化方式，缓解清除水分及溶质的一种血液净化治疗技术，用以替代肾功能[1]。有效而通畅的血管通路是进行血液净化治疗的基础和前提。深静脉临时透析导管是紧急或短期CRRT治疗的一种常用血管通路，目前导管堵塞及导管感染已成为影响置管寿命的主要因素，也是困扰医务人员的一个严重问题。临床普遍采用封管液进行封管，以保持导管通畅，但对封管液的选择并未达成一致意见。现有研究报道临床上用不同方式的封管技术减少了导管堵塞率和感染率。因此，本文就重症CRRT患者临时血滤管应用不同封管液封管进行综述，以为临床工作提供参考，现报道如下。
1.重症CRRT患者临时透析导管使用现状
血管通路管理始终是透析患者管理的重要内容之一。临床CRRT患者常用的血管通路类型包括自体动静脉内瘘、人造血管动静脉移植和中心静脉导管。自体动静脉内瘘或人造血管动静脉移植从建立开始均需要数周或数月的成熟才能使用，但由于种种原因导致患者进入透析时尚未建立内瘘；以及随着透析时间延长，发生动静脉内瘘狭窄、栓塞、导管相关性感染等问题，使得临时性中心静脉导管的使用率较高[2]。维持临时性中心静脉导管的通畅，降低导管栓塞，预防导管相关性感染等问题，是临床医护人员进行导管管理的重要内容。
2.封管的重要性及封管液的选择
CRRT技术的最后一个操作环节是封管，采用安全有效的封管是维持导管开放的重要前提，通畅的血管通路是患者行CRRT治疗成功的关键，如何选择封管液进行封管防止导管堵塞，保持导管通畅、降低感染率、预防患者出血等是临床护理关注的重点。
2.1肝素液在临时透析导管中的应用
肝素是目前临床使用最为广泛的封管液，它是一种硫酸化的糖胺聚糖，在体内外均能延缓或阻止血液凝固，也是血液透析常用的抗凝剂，其机制主要是通过激活抗凝血酶Ⅲ的活性，抑制Ⅶa、xIa、xa及凝血酶G的活性，达到抗凝的目的。国外对肝素封管液浓度的争议范围在1000~10000IU/ml[3]，而国内的报道范围在 12.5~6250IU/ml[4]，有研究者姚惠萍[5]等提出500U/ml相比于1000U/ml肝素 0.9%氯化钠不增加血栓发生率，同时减少出血率，重症患者临时性导管的肝素封管液浓度推荐使用500U/ml。
2.2枸橼酸钠溶液在临时透析导管中的应用
枸橼酸钠溶液作用原理主要是枸橼酸根与血液中钙离子发生络合反应，进而阻止凝血酶原转化成为凝血酶，从而抑制凝血过程，最终产生凝血作用。由于枸橼酸钠是人体正常生理代谢的中问产物，即使进入体内也会立即进入三羧酸循环，很快被代谢成为碳酸根离子而无任何残留，不会产生全身性抗凝血作用，可以减少出血并发症的发生率[6]。韩新[7]等对枸橼酸钠溶液与肝素封管液在成人血液透析导管封管中meta分析结果显示导管内血栓形成的发生率及导管的感染率等方面无差异。有笔者[8]认为4％枸橼酸钠封管液是血滤患者中心静脉导管封管最理想的封管液。
但由于本研究样本量较少，仍需大样本量进一步阐明其机制证实。
2.3尿激酶在临时透析导管中的应用
目前国内外对于尿激酶封管的适宜浓度和封管方法尚无统一认识。尿激酶是一种从健康人尿或人肾组织中分离培养后获得的酶蛋白，是纤维蛋白酶原直接激活剂，能直接作用于凝血块表面的纤维蛋白原，形成纤溶酶，直接溶解血栓，降解纤维蛋白凝块，对新形成的血栓起效快，预防血栓形成效果较好，故临床上多用于导管溶栓，用于封管使用尚少[9]。
2.4抗生素混合封管液在临时透析导管中的应用
抗生素混合封管液是用抗生素和抗凝剂的混合液体，导管内高浓度的抗生素能有效杀灭定植菌。目前，临床上血液透析患者多采用肝素盐水封管，透析结束后管腔内仍有少量血液残留，为病原微生物提供丰富的培养基，病原微生物通过导管外壁蔓延入血，或直接进入管腔，在导管管腔内的形成与微生物定植[10]。有研究提出[11]，头孢夫辛钠是现阶段临床中常用的广谱抗生素类药物，对革兰染色阳性球菌，金黄色葡萄糖球菌等引发感染的常规菌种具有良好杀菌效果，与肝素联合应用可以明显减少中心静脉导管感染的风险。当然严格的无菌操作和加强导管规范化管理是降低感染的关键措施，而局部应用抗生素封管对中心静脉留置导管相关感染预防作用不确定。
3.结语
高浓度肝素封管液可影响患者的凝血系统，导致出血的发生；低浓度的肝素封管液液用于大多数的患者；4%的枸橼酸钠可代替肝素封管液应用于临床；抗生素肝素混合封管液可降低导管的感染率且保持导管通畅。对于一些的新型封管液如浓氯化钠、70%乙醇、尿激酶等目前尚处于争议阶段，其封管效果有待于进一步的科学验证。因此，个体化封管液在血液透析留置导管患者护理中应用，可减少血栓形成，保障导管功能，延长导管留置时间，提高患者满意度，具有较高临床价值。
参考文献
[1] 黎磊石.季大玺.连续性血液净化[M].东南大学出版社.2010.
[2]Stephenson M．Hemodialysis：central venous catheter lock solutions(anticoagulant)[R]．The Joanna Briggs Institure，2014：JBIl0431．
[3]邵卫红,朱生娣,俞江英,等.不同浓度肝素钠封管液对血液透析患者深静脉留置导管功能的影响[J].海峡药学，2013,25（4）：61-63.DOI：10.3969/j.issn.1006-3765.2013.04.029
[4]李冀军,陈凤锟.血液透析患者肝素封管液出血风险的认识及其应对策略[J].中国血液净化.2015,14 (01): 10-12
[5]姚惠萍，李莉莉，史平等重症连续性血液净化治疗患者临时导管肝素封管液浓度的研究及影响因素分析[J].中国实用护理杂志，2016,32（10）：742-745
[6]黄伟坚，刘焕皓，喻小清.2.5%枸橼酸钠溶液在血液透析临时留置导管封管中的应用[J].中西医结合护理（中英文）.2016，2（8）:11-12
[7]韩新，曹艳佩，杨晓莉，etal.枸橼酸盐和肝素钠用于成人血液透析导管封管有效性的Meta分析[J].护理学杂志，2015,30（21）:88-92
[8]金艳鸿，尹璐，三种封管液对血滤患者中心静脉导管封管效果的比较研究[J].中国医药导报，2017,28:178-180
[9]张灵，黄丽雯，王洁莲.尿激酶联合肝素封管对血液透析长期中心静脉导管通畅性及感染率的影响[J]．现代医院，2017，17(2)：236-238．
[10]何联义，徐瑾，赵奇胜，宁燕虹，赵志权.抗生素封管治疗血液透析导管相关性感染的研究[J].广西医学，2012.34（10）:1384-1385
[11]赵晋媛，徐贵华，袁利，等．抗生素封管预防血液透析患者中心静脉留置导管相关感染的研究[J]．中华临床医师杂志(电子版)， 2013，4(7)：1083．