王小磊
1．内蒙古医科大学，内蒙古 010000
2．2．内蒙古自治区人民医院脊柱外科，内蒙古 010000
［摘要］颈椎后路单开门椎管扩大椎板成形术是治疗神经受损严重的多节段脊髓型颈椎病的一种经典有效的手术方式，以往多使用高速磨钻辅助，超生骨刀是一种新型的骨切割工具，目前广泛应用于口腔及耳鼻喉手术中。应用超声骨刀的安全性和有效性是否优于传统磨钻，尚不知晓。本文将对超声骨刀辅助颈椎椎板成形术的研究进展进行综述，为临床颈椎多节段脊髓损伤的手术治疗提供参考。
［关键词］ 椎板成形术 ；超声骨刀；磨钻；研究进展
颈椎多节段脊髓损伤系指累及3个以上颈椎节段病变，在影像上脊髓受压明显、临床表现严重的一类颈椎病。Chibbaro等[1]认为多节段脊髓型颈椎病诊断一旦成立，应尽早手术解除脊髓压迫，恢复脊髓的功能。贾连顺[2]教授等通过大量病例的随访，认为早期诊断和早期外科干预对脊髓型颈椎病有着重要意义。目前最常用的术式为颈椎后路椎板成形术，该术于1973年被 Oyama等[3]第一次报道，现已在医疗工作中普遍使用。颈椎后路椎板成形术常用的截骨器械有骨刀、咬骨钳、高速磨钻等。超声骨刀属于新型的切骨工具，因其具有良好的止血性能、组织选择性能而被广泛安全的应用。
1超声骨刀的临床适应症
近年来，随着外科手术的飞速发展, 相对应的手术器械也不断得到更新及改良, 其中超声骨刀作为一种新型的骨切割工具,已被广泛的应用于外科手术当中。例如以口腔颌面外科为主的手术，Bertossi等[4]报道了超声骨刀应用于55例牙面部畸形矫治手术,取得了满意的效果。Al-Moraissi等[5]在2016年发表的Meta分析中提到超声骨刀的应用减少了第三磨牙术后并发症的发生率。在脊柱外科领域，超声骨刀不仅适用于脊柱的任何区域, 而且适用于椎板成形、椎管减压、椎体切除、全椎板切除、截骨矫形、脊柱肿瘤切除、钙化胸椎间盘切除等多种手术方式。尤其在颈椎后路的手术中, Parker等使用超声骨刀在15例颈椎肿瘤手术中完成了椎板整块切除术。Nakase等报道了使用超声骨刀完成C2椎板“穹窿”减压和保留C2肌肉韧带复合体的手术操作。
2超声骨刀及磨钻的优缺点
2、1超声骨刀的优缺点
超声骨刀是一种新型的切骨工具。近年来开始逐步应用于脊柱外科领域，相对于传统骨刀、咬骨钳、磨钻，超声骨刀有着安全性高、减少出血、缩短手术时间、促进远期骨愈合的优势。Sanborn等研究证实超声骨刀切骨时能够显著降低硬脊膜和神经损伤的风险。田伟等[6]研究发现超声骨刀因更好的操控性和更小的把持力度，减少了手术难度，缩短了手术时间。多篇文献报道在颈后路单开门椎管扩大成形术中应用超声骨刀可减少手术出血。Parker 等应用超声骨刀行椎板开槽术中发现其切骨精度较高，术中骨丢失明显减少，有利于术后植骨融合和结构重建。
虽然超声骨刀在手术安全性上有明显优势，但不适当使用也有一定风险。当硬膜骨化时应避免超声刀接触骨化硬膜组织，否则会引起硬膜破裂。另外使用超声骨刀在同一位置时间过长也会导致脊髓损伤。Xiaobang Hu等人[7]在报告中也表示曾有病人因超声刀头过热而导致硬膜破损。所以有当需要去除大量骨块时，超声骨刀需要更长的操作时间，使用超声骨刀时应保持刀头移动，避免过热损伤重要软组织。
2、2磨钻的优缺点
高速磨钻是一种传统的切骨工具，其具有振动幅度低、冲击力低、安全系数高、减压较完善等优点。它能够快速且精细的切割骨组织，切割后的骨面相对骨刀及枪钳等完整光滑，没有锐边和尖刺。此外，磨削产热高使骨表面温度升高，促进了凝血，减少了手术失血量。
尽管高速磨钻具有以上优点，但如使用不当仍可导致严重并发症。高速磨钻在使用过程中常出现以下问题：(1)热效应：高速磨钻在切骨过程中产生高温，可对组织产生灼伤。(2)组织结构破坏：使用磨钻过程中，产生大量骨屑，并且用冷生理盐水进行降温，导致手术术野模糊，可能损伤硬膜、神经、脊髓等组织结构。(3)打滑现象：钻头打滑可损伤神经或血管。
3超声骨刀与磨钻安全性及有效性的对比
在颈后路单开门手术中常用的骨切割工具有咬骨钳、高速磨钻等。对该手术而言, 咬骨钳在操作过程中的机械压迫对脊髓干扰大、损伤风险较高, 且存在劳动强度较大、术中出血多、操作时间长等缺点。而高速磨钻在使用过程中存在打滑现象、局部高温、软组织易缠绕、劳动强度大、骨屑多、噪音大等缺点, 同时,操作不当还会导致卷刮硬膜, 甚至损伤脊髓及神经根。Nakagawa等[8]在9例颈后路单开门椎管扩大成形术中, 先用高速磨钻对外层骨皮质开槽, 再用超声骨刀切断内层皮质, 超声骨刀未损伤下方硬膜外静脉丛和神经根;在对C2下1/2-2/3部分椎板进行减压并保留附着于C2棘突上的肌肉韧带复合体时, 应用超声骨刀可以从下方斜行安全地完成操作。Hazer等[9]在对脊髓型颈椎病患者行后路颈椎管扩大成形术中, 超声骨刀在切透内层皮质时可以不损伤下方神经根和硬膜外静脉丛。
Onen等[10]对比分析了46例行椎板切除术的脊髓型颈椎病患者, 23例超声骨刀组和23例传统工具组在年龄、性别、术前JOA评分、术后JOA评分、JOA改善率、椎板切除数和术后C5神经根麻痹发生率方面的差异无统计学意义 (P>0.05) , 得出超声骨刀至少和传统工具一样安全有效结论，但超声骨刀组硬膜损伤发生率 (0%) 显著低于传统工具组 (13%)，这也说明了尽管两者都可能在术中引起医源性硬膜撕裂，但考虑到其在安全性、便利性上的诸多优点, 超声骨刀仍是一种比较理想的替代传统手术器械的切骨工具。
4超声骨刀的并发症
在颈椎后路单开门椎管扩大术中，C5神经根麻痹是术后常见并发症。有文献报道了在术中使用超声骨刀切透椎板时不会损伤下方神经根。有研究显示应用超声骨刀术后C5神经根麻痹发生率与传统工具无显著差异。关于超声骨刀是否会增加C5麻痹，还需大量样本研究证实。相比于咬骨钳的机械切割和高速磨钻的卷刮可能造成的神经等软组织损伤,颈后路单开门术中使用超声骨刀应当警惕空化效应对骨组织深方的软组织,尤其是神经组织造成热损伤的可能性,关注术后脑脊液漏和神经功能损害的发生。Mehmet Resid ONEN等人研究也表明在颈椎后路手术中，与高速钻头及咬骨钳相比，超声骨刀显著缩短了操作时间，显著减少了失血以及硬脑膜和神经损伤的可能性。通过降低并发症率不仅提高了患者的满意度，并且缩短了住院时间。
5小结与展望
综上所述，在颈后路单开门椎板成形术中，相对于传统骨刀及磨钻，超声骨刀有减少重要神经、血管等组织及硬膜的损伤，减少椎板切除时间及减少手术出血等优势，但其有效性及安全性还需进一步探讨，但我们相信超声骨刀定能以其新颖、独特的性能及优势在此类手术中获得日益广泛的应用。
参考文献
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