邓永富
四川省九寨沟县人民医院 623400
硬膜外麻醉是临床上常用的麻醉方法，与其他麻醉方法相比，硬膜外麻醉起效快，麻醉效果彻底，肌松情况也较好，费用也相对较低，还可降低围术期的应激反应，更有助于术后病人心血管系统、胃肠功能以及呼吸系统的恢复，还可促进体能的恢复，所以在麻醉方法中有较重要地位，特别是分娩镇痛技术中，得到广泛使用，而且镇痛效果可达95%以上，但该麻醉方法操作起来比较难而且管理技术也很复杂，失败率通常比较高。下面我们一起了解下硬膜外麻醉失败该如何补救。
一、硬膜外麻醉失败的原因
1、麻醉阻滞范围和程度不能与手术相符合：①疾病探查结果与手术前的判断有误，需要改变手术部位或者增大手术切口。②手术前没有充分了解疾病，麻醉阻滞范围不够，或者阻滞完善部位并不是手术部位。③肌肉需要达到极度的松弛，该麻醉方法难以达到预期效果，需要更换麻醉方式。
2、导管位置选择不适宜致使阻滞不全：①穿刺时存在负压伪征，导管插入硬膜间隙以外的组织中，比如椎旁组织等。②导管发生扭曲或打结，药物扩散情况受到限制。③导管发生绕行，麻醉效果不完全。④导管进入椎间孔，阻碍了麻药扩散，麻醉效果不完善。⑤导管插入位置太浅，活动时，致使导管头脱出硬膜外腔。⑥导管内堵塞，药物注射不进。
3、麻醉师操作技术欠佳：①穿刺点定位不准，进针方向掌握不好，针尾高或低都难以准确穿刺进硬膜外腔。②疾病判断不准确，定位太高或太低，麻醉平面无法满足手术所需。③经验不足，穿破了硬脊膜，穿刺失败。④穿刺次数太多，身体进入很多气体，误以为椎旁组织是硬膜外腔，穿刺置管后，麻醉不出平面。
4、其他因素：①病人存在脊柱畸形或者脊柱退行性病变等，致使无法完成穿刺。②导管太软以及硬膜外腔存在很大阻力，致使导管难以置入。③病人精神紧张难以良好的配合，或者有些疾病不能配合麻醉。④太胖的人穿刺难度很大。⑤病人心肺功能很差或者患有其他严重疾病，尽管穿刺成功，小剂量的麻药也使病人陷入危险，不得不更换其他麻醉药，保证病人生命安全。⑥脊柱存在肿瘤影响药物发挥效果。⑦麻醉种类、药物选择、剂量和浓度等不适宜，致使麻醉深度、范围或时间等未能满足手术需要。
二、硬膜外麻醉失败的补救方法
1、如果是颈部表浅的手术和大部分上肢手术，都可选择颈丛阻滞、臂丛阻滞和局部麻醉来完成，必要时使用镇静剂和止痛药等辅助麻醉。若是颈部很深部位肿瘤，病变范围很大，或者是颈椎进行较大的手术，则要选择气管内插管全身麻醉的方法更为安全。
2、如果是麻醉阻滞范围和程度等未达到手术需求。①在探查病变时受到一定限制，存在牵拉反应，可用少量氯胺酮及镇静药（咪达唑仑），改善硬膜外麻醉的牵拉反应。若是手术切口向上或向下延长的角度受到限制时，可增加局部麻醉或者相应的辅助药物，来完善麻醉的范围和效果，常用的药物有哌异合剂、氟芬合剂以及哌氟合剂等，病人处于浅睡眠状态，可降低手术中的应激反应，确保手术顺利完成，如果是危重情况的病人，不能使用哌氟合剂。②若在进行病变探查时，严重受到限制，麻醉效果最完善的部位并不是手术操作的中心，可通过更改气管内插管全身麻醉的方式进行手术。
3、完成穿刺置管注入麻醉药后发现没有麻醉平面或者麻醉平面受限。①如果导管插入的深度超过4厘米，会成角发生扭曲，麻药无法进到硬膜外腔，如果导管偏向一侧或者穿刺进椎间孔内，麻醉平面也会偏向一侧，发生斑片状麻醉，麻醉范围较局限，此时将导管向外拔出一两厘米，再注射药物观察麻醉平面。②穿刺置管导管未进硬膜外腔，或者导管被血凝块堵塞，药物不能注入，需要在穿刺的上间隙或下间隙重新进行穿刺置管。③局部麻醉的药物剂量可适量增加些，麻醉效果可得到很大提高，若此时还是难以满足手术需要，也可重新进行穿刺置管再进行麻醉。④若导管刺破了或者穿刺到血管，可适当拔出一两厘米后，回抽若是没有血，可小心注入麻醉药。若将导管拔出两厘米后，回抽发现有鲜血，需要在上间隙或者下间隙再次穿刺置管或者改为全身麻醉会更加安全。⑤如果硬脊膜被穿破，手术时间也较短，可改成全身麻醉的方式或者蛛网膜下腔麻醉，有些人也会选择间隙重新穿刺，然后注药时注意小剂量、低浓度分次慢慢注入。
4、如果病人的脊柱发生畸形，或者病人韧带有高度钙化情况，可选择侧入法穿刺，如果难以进行穿刺也可选择全身麻醉。如果使用的导管太软或者硬膜外腔存在很大阻力时，可以加用管芯进行置管，但要注意当置管到标志深度后管芯要取出，用盐水加压冲洗导管前端，管端方向要摆正。如果病人精神非常紧张或者存在特殊情况时，可使用哌氟合剂保持病人镇静，当进入浅睡眠后再进行穿刺，必要时也可选择全麻。如果危重病人硬膜外麻醉少量用药后出现危险，可采用气管插管控制好病人呼吸，确保呼吸顺畅，辅助低浓度的吸入麻醉。
硬膜外麻醉是临床上使用较多的麻醉方式，在麻醉技术中占有很重要的地位，认真掌握致使硬膜外麻醉失败的原因，才可以在发生失败后及时正确做出补救措施，确保病人可以安全顺利的完成手术。