马家义 郑华 孙娟
潍坊寿光市人民医院
摘 要：医院信息化的发展，计算机办公已广泛应用于日常办公和业务管理，由此产生了大量的电子数据。在医院医生为患者诊疗过程中产生的电子数据、记录和图像等材料以数字形式产生和保存，由此产生了大量的电子病历档案。如何做好电子病历档案的收集与归档，事关档案的齐全与完整，影响到以后档案服务医院业务建设发展的质量。本文就如何做好电子病历档案的收集与归档谈几点认识。
关键词：电子病历档案;收集;归档
如今，信息技术的发展进步，给人们带来了工作生活质量的便捷。当信息技术应用于医院业务工作，进而产生和形成电子病历后，为医生和患者无疑都提供了很大方便。作为医生在多次诊疗过程中，可以将诊疗记录随时存放于患者个人电子信息之中，方便随时调阅查看有关诊疗记录；作为患者通过医院就诊时形成的接诊卡或者身份证就能够做到诊断取药与一体化，节省了时间。电子病历作为医疗信息和医疗数据的载体，自然成为今后医疗发展的方向，实施电子病历管理服务，节省就诊和诊疗时间的同时，优化了医疗资源，提升了诊疗的质量，让诊疗变得更加快捷、准确和规范。
一、电子病历档案收集的内容
做好电子病历档案材料的收集，是做好档案管理的首要程序，只有加强收集，明确收集范围和内容，确保收集信息齐全完整，才能确保电子病历档案的质量。
（一）电子病历档案基本情况材料。就诊者的基本情况应当包含个人的基本信息如患者年龄、职业、就诊时间，医保参与情况以及联系方式等；还包括与患者疾病有关的生活习惯和爱好，如抽烟史、是否酗酒、睡眠等情况的记录。除了以上患者通有的基本信息记录外，最关键的是电子病历档案应该包括一些临床检查的信息记录，包括长期患有的疾病情况，家庭家族病史、血型、症状等系列临床资料。
（二）疾病诊疗过程形成的材料。一套完整的疾病诊疗记录需要进行连续不间断的形成，甚至是实施动态管理性记录，包括诊疗过程和治疗方法、所用药物，检查形成的图片、检测数据指标及诊疗结果等有关医嘱记录材料。
（三）有关检查与治疗情况材料。重点检查电子病历中是否包含就诊者的对症用药记录、检查诊断证明和结果、会诊转诊记录、疾病的相关性体征数据以及诊疗结果反馈和效果评价等记录。
二、电子病历档案归档的意义
（一）完整保存医疗诊治过程，方便查阅利用。电子病历记载了患者有关诊疗的全过程，能够真实全面的反映患者的病情及治疗、康复情况，是反应医院职能，执行业务活动的原貌再现。做好电子病历归档工作可以确保医院档案材料的完整，有效维护医院和患者的切身利益。
医生根据患者电子病历，一是可以综合分析判断患者病情，及时确诊治疗，提高诊疗的效果和准确性，进一步提高医生的诊疗质量水平；二是可以方便快速实施疑难杂病会诊、确诊和治疗，通过计算机网络技术将电子病历传输给不同层级的医疗机构，供更高级的专家通过网络参阅，快速形成会诊意见，实施更为科学的治疗方案，及时准确地为患者作出诊治。二是节省患者治疗费用。通过齐全完整的电子病历档案，利用医院诊疗专用平台，可以达到不同医疗机构之间的信息共享，避免基本的重复诊疗过程，节省诊疗时间和医疗资源成本，从而降低患者的看病费用。
（二）有效解决突发性疾病诊疗难题。对于一些不明症状导致的突发性疾病，由于患者自身无法配合医生的询问了解，会导致诊疗陷入困顿的状态。当建立电子病历档案时，可以快速调阅患者的电子病历，及时了解患者基本情况，对患者病情提供有效的参考，合理判定病情状况，及时施行治疗和开配药品。由此可见，电子病历档案在急诊工作中承担和发挥的及时抢救病人，保证人们生命安全的作用和意义尤为重大。
（三）实现档案信息资源共享。档案属于信息资源范畴，是大数据信息的重要内容。医院档案特别是电子病历档案是医院重要的业务档案，代表着医院的业务水平，反映的是患者的诊断治疗成效，相对于其他业务档案其重要性更为突出。正因为电子病历的重要，它的价值就大，社会需求度自然就高。比如，利用电子病历档案实施远程共享，可以有效开展诊疗业务交流，相互提供档案信息开展医疗科学研究，提升医疗水平，助推医院整体水平和形象的提升。
三、电子病历档案的收集归档方法
（一）收集归档的时间。电子病历档案归档实行随办随归的原则，当一个诊疗阶段或过程结束时，形成的电子诊疗记录就要及时收集归档，形成符合档案管理规定的条件格式，传输到病历档案室，然后经过病案室人员的逐项审查，确定电子病历的真实性、准确性、有效性后，纳入电子档案管理。当多个部门的不同诊疗电子病历同时归档时，归档系统会根据归档设置自动归入相应部室，实施归档分类管理，按照归档时间先后顺序自动排序，并自动记录归档内容和归档时间。并全部或有选择地将病人电子病历转换成标准格式，并传送到归档服务器。医院总归档服务器根据医院所分的科室，再按照电子病历产生的时间顺序归档。
（二）明确收集范围。要建立电子档案收集归档范围，明确收集电子档案的内容，然后由各个形成科室和人员根据范围及时操作提报。收集范围要根据电子档案的重要性予以区分，比如只是一个简单地一次性输液或者感冒诊疗，这样形成的电子病历可以不予提报归档，以免造成电子档案收集归档过多过乱，没有价值的现象。
（三）电子病历实施双套制归档。目前鉴于电子病历档案的可靠性考虑，为确保档案的安全和长久保管，不建议用电子病历完全取代纸质病历，以免造成无可挽回的损失。同时保存好纸质病历可以发挥纸质档案留存时间长久的优势，克服了电子病历档案利用和保管自身缺点，发挥优势互补的作用。
四、结论
伴随着医院工作的不断发展，电子病历档案的作用和价值将会越来越明显，如何更好地发挥电子病历档案的价值作用，服务于医院的转型升级和健康发展，是值得医院档案管理人员研究和解决的问题。只有提高对电子病历档案重要性的认识，加大档案工作力度，积极提升电子病历档案管理质量，才能适应医院发展管理需要。
参考文献
[1]张红霞.浅议医院病历档案建设与管理[J].健康世界，2017（02）：17-18.
[2]王明鑫.对医院电子病历档案管理问题的分析[J].中国结合医学，2018（07）：52-53.