李冬艳 曾慧倩 张慧珠 赖毓冕*
广东省广州市妇女儿童医疗中心(510623)
摘要 目的: 评估高龄经产妇使用分娩镇痛对母儿近期结局的影响。方法: 选取2018年7月1日～2018年12月31日在广州市妇女儿童医疗中心定期产检、产次≥1次、足月单胎头位分娩的496例孕妇为研究对象，其中年龄≥35岁、使用分娩镇痛的227例经产妇为高龄经产妇镇痛组；年龄≥35岁，未使用分娩镇痛的155例经产妇为高龄经产妇非镇痛组；年龄<35岁、使用分娩镇痛的114例经产妇为非高龄经产妇镇痛组，比较高龄经产妇镇痛组孕妇与其余两组孕妇的分娩情况及母儿近期结局。结果: 高龄经产妇镇痛组孕妇的第一产程时限为445.61±202.80分钟，第二产程时限为31.39±23.28分钟， 异常胎监发生率为35.3%，产时发热率为6.7%，均高于高龄经产妇非镇痛组（P分别为<0.001、0.007、0.010、0.013）；两组孕妇的剖宫产率、会阴侧切率、助产率、产后2小时出血量均无统计学差异；两组新生儿的羊水胎粪污染率、窒息率、住院率、酸中毒发生率亦无统计学差异（均P>0.05）。高龄经产妇镇痛组与非高龄经产妇镇痛组比较，母儿分娩结局均无统计学差异（均P>0.05）。结论: 高龄经产妇使用分娩镇痛不会增加母儿不良结局，高龄经产妇更适合使用分娩镇痛。
关键词 高龄经产妇；分娩镇痛；硬膜外镇痛；产时发热；助产术
Short-term outcomes of advanced aged multiparas using Labor Analgesia
Dong-yan Li, Hui-qian Zeng, Yan-fang Lu, Yu-mian Lai*
Department of Gynecology and Obstetrics, Guangzhou Women and Children’s Medical Centre. Guangzhou, Guangdong 510623, China
Abstract Objective： To evaluate influence on short-term outcomes of advanced aged multiparas using labor analgesia. Method：496 multiparas who had prenatal examination in Guangzhou Women and Children’s Medical Centre and were singleton term deliveries with cephalic presentation during Jul. 1st, 2018 to Dec. 31st, 2018 were included into this study. The subjects were allocated to three groups including 227 multiparas whose age were ≥35 years and delivered with labor analgesia, 155 multiparas whose age were ≥35 years and delivered without labor analgesia, and 114 multiparas whose age were <35 years and delivered with labor analgesia, respectively. Short-term outcomes were compared between advanced aged multiparas with labor analgesia and the other two groups of pregnant women. Results：The average duration of first stage of labor was 445.61±202.80 minutes and the average duration of second stage of labor was 31.39±23.28 minutes of the advanced aged multiparas with labor analgesia, which were longer than the average duration of the first and the second stage of labor of the advanced aged multiparas without labor analgesia (P<0.001, P=0.007 respectively ). Abnormal electronic fetal monitoring rate was 35.3% and intrapartum fever rate was 6.7% in advanced aged multiparas with labor analgesia, which were higher than those in advanced aged multiparas without labor analgesia (P=0.010, and P=0.013 respectively). No statistical differences of cesarean rate, episiotomy rate, instrumental delivery rate and the rate of postpartum hemorrhage within 2 hours were observed between these two groups. Neonatal outcomes including meconium-stained amniotic fluid rate, neonatal asphyxia rate, neonatal admission rate and neonatal acidosis rate had no statistical differences between the advanced aged multiparas with labor analgesia and those without labor analgesia (P>0.05). No statistical differences was showed when comparing the maternal and neonatal outcomes between the two groups of multiparas using labor analgesia whose aged ≥35 years and those aged <35 years (P>0.05). Conclusion： Incidence of adverse maternal and neonatal outcomes were not increased when advanced age multiparas using labor analgesia. Multiparas aged ≥35 years can use labor analgesia safely.
Keywords advanced age multiparas; labor analgesia; epidural analgesia; intrapartum fever; instrumental delivery
国家“二孩政策”全面实施以来，≥35岁的高龄经产妇显著增加，其数量已远远超过非高龄经产妇。高龄经产妇有过自然分娩的经历，体会过自然分娩对母儿的好处。因此，她们更加渴望能够再次自然分娩，但她们对于分娩中经历过的难以忍受的疼痛仍心存恐惧，也担心年龄增大不能耐受分娩中的体力消耗，导致母儿并发症的增加。分娩镇痛技术(labor analgesia, LA)经过几十年的临床应用实践及经验积累，已经被证实能够最有效地减轻分娩疼痛，减少分娩中的体力消耗，促进自然分娩【1】。高龄经产妇作为近年及将来会日益增多的特殊群体，使用LA会否增加母儿不良结局，目前国内外相关的独立研究并不多。本文旨在通过回顾性病例一对照研究的方法，探讨高龄经产妇使用LA的安全性和适宜性。
1 资料与方法
1.1研究对象
选取2018年7月1日～2018年12月31日在广州市妇女儿童医疗中心定期产检、产次≥1次、足月单胎头位分娩的496例孕妇为研究对象。其中年龄≥35岁、产程中使用LA的孕妇227例为高龄经产妇镇痛组；年龄≥35岁，产程中未使用LA的155例孕妇归入高龄经产妇非镇痛组；年龄<35岁、产程中使用LA的孕妇114例列入非高龄镇痛组。所有研究对象均需排除胎儿结构异常。
1.2方法
要求LA的孕妇全部使用硬膜外镇痛(epidural analgesia, EA)。当孕妇有LA要求时，由产房医师和麻醉医师评估，排除麻醉禁忌症后，助产士开放静脉通道，麻醉医师实施硬膜外穿刺操作、注药，镇痛维持总剂量为0.0625%罗哌卡因+0.41mcg/ml舒芬太尼共240ml。第二、三产程不停泵，分娩结束后由助产士调整镇痛泵参数，继续维持产后镇痛1天。
收集三组孕妇的年龄、产次、分娩孕周、体质指数、是否合并妊娠疾病、是否使用缩宫素，通过比较三组孕妇第一第二产程时限、异常胎监出现人数、产后2小时出血量、分娩方式、产时发热(T≥38℃)人数、LA并发症来评估母亲近期分娩结局。通过比较三组新生儿分娩时的羊水性状、出生体重、阿氏评分、住院率、脐动脉PH值来评估新生儿近期结局。
1.3统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料用均数±标准差（ ±S）表示，两组间
比较用独立样本t检验；计数资料比较采用2检验；P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。
2 结果
高龄经产妇镇痛组中186例孕妇在宫口≤1cm时使用EA，非高龄经产妇镇痛组中98例孕妇在宫口≤1cm使用EA。
2.1高龄经产妇非镇痛组与高龄经产妇镇痛组基线资料比较
2例高龄经产妇非镇痛组孕妇中转为剖宫产，3例高龄经产妇镇痛组孕妇中转为剖宫产。
两组阴道分娩孕妇产次、分娩孕周、体质指数、有否妊娠疾病比较无统计学差异。高龄经产妇镇痛孕妇年龄较高龄经产妇非镇痛组孕妇大（P=0.007）；使用EA的孕妇较不使用EA的孕妇使用缩宫素的可能性增大（P=0.001），见表1。
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2.2高龄经产妇非镇痛组与高龄经产妇镇痛组母儿结局比较
高龄经产妇镇痛组孕妇的第一产程时限及第二产程时限均较高龄经产妇非镇痛组延长
（P<0.001. P=0.007）。两组孕妇的产后2小时出血量、剖宫产率、会阴侧切率、助产率均无统计学差异（P=0.759、P=0.979、P=0.637、P=0.081）。两组新生儿的羊水胎粪污染（meconium-stanied amniotic fluid, MSAF）、窒息率、住院率、酸中毒发生率均无统计学差异（P=0.784、P=0.858、P=0.678、P=0.052）。见表2。
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*剖宫产孕妇例数并未包含于两组孕妇内进行阴道分娩母儿产时结局比较，故高龄非镇痛组含剖宫产总例数为155例，高龄镇痛组含剖宫产总例数为227例。
2.3非高龄经产妇镇痛组与高龄经产妇镇痛组基线资料比较
2例非高龄经产妇镇痛组孕妇中转为剖宫产。两组阴道分娩的孕妇年龄相差7岁，有显
著统计学意义（P<0.001）；两组孕妇产次、分娩孕周、体质指数，有否妊娠疾病、是否使用缩宫素差别均无统计学差异。见表3。
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2.4非高龄经产妇镇痛组与高龄经产妇镇痛组母儿结局比较
两组孕妇的第一产程时限、第二产程时限、产后2小时出血量、剖宫产率、会阴侧切率、助产率、产时发热率均无统计学差异。两组新生儿MSAF、窒息率、住院率、酸中毒发生率亦无统计学差异。见表4。
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*剖宫产孕妇例数并未包含于两组孕妇内进行阴道分娩母儿产时结局比较，故非高龄经产妇组含剖宫产总例数为114例，高龄经产妇组含剖宫产总例数为227例。
3讨论
国家“二孩政策”全面实施后，高龄经产妇短期内急剧增多，根据广州市妇女儿童医疗中心产科2018年孕产妇数据统计，高龄经产妇占高龄孕妇的82.5%，占经产妇的68.8%。高龄经产妇有较好的自然分娩条件，也体会过自然分娩对母儿的益处，因此对再次自然分娩也有更强烈的愿意，但她们普遍不愿意再次经历分娩中难以忍受的产痛，而且担心年龄增长，肌肉弹性降低、体力下降不能胜任长时间自然分娩对体力的要求，影响母儿的安全性。EA是目前国际最公认、最成熟、最安全的LA方法，被认为是LA的“金标准”【2】。 EA能够最有效的减轻孕妇的产痛，从而减少孕妇的耗氧量和心排出量、血压升高、最大限度地减少母儿的能量消耗。超过60%单胎分娩的美国孕妇选择LA【3】， EA是最常使用的LA 方式，占63%【4】。 理论上，EA应该更加适合高龄孕妇，尤其是具有良好自然分娩条件的高龄经产妇。本研究也显示，年龄越大，使用LA的孕妇越多，对LA的需求越迫切。
3.1 高龄经产妇使用LA，不会增加剖宫产率、助产率、会阴侧切率及产后出血量。既往的一些研究认为，LA会引起孕妇产程延长（尤其第二产程延长更明显）、缩宫素使用增加、产程中出现异常胎监概率增加、产时发热增多，从而导致剖宫产率升高，助产率增加【5】【6】【7】。 也有研究认为LA不增加剖宫产率，但会增加会阴侧切率及阴道助产率【8】【9】【10】。 这样相悖的结论，可能与研究人群的特性不统一有关（如年龄、产次对分娩方式影响很大）。根据本研究结果，对于“高龄经产妇”这一特定人群，使用LA虽然会使产程延长（以第一产程延长更明显），增加缩宫素的使用，产程中出现异常胎监和产时发热的概率增加，但并不会增加孕妇的剖宫产率、助产率、会阴侧切率及产后出血量等不良结局。年龄做为剖宫产及分娩并发症的独立危险因素，在高龄经产妇中并没有体现，说明高龄经产妇使用LA的适宜性。
LA是否会增加孕妇的分娩并发症仍然是充满争议的，研究结论的相悖与多种因素有关，并与研究对象的选择，LA的时机与方式，产程管理的能力，产科机构阴道助产水平等直接相关。例如助产水平高的机构，可能会增加助产率，剖宫产率下降。反之，助产水平低，剖宫产率会上升。中国产科机构数量巨大、水平参差，难以做多中心研究。对于高龄经产妇而言，她们的产道条件良好，使用LA后有效减轻了疼痛，减少由于疲倦、耗氧导致的宫缩乏力，通过降温、补液等综合处理预防产时发热的影响，改变产程处理有效促进产程进展【11】。 所以没有增加剖宫产率、助产率及会阴侧切率。文献报道LA的并发症主要为穿刺后头痛（postdural puncture headache, PDPH）、低血压、皮肤瘙痒【12】。 本研究所有研究对象只发生了一例PDPH，说明LA的安全性有保障。
3.2 高龄经产妇使用LA，不增加新生儿MSAF、窒息率、住院率及酸中毒发生率。不少研究文献报道，孕妇使用LA后，由于产程延长、产时发热增多、胎心异常出现率增高、助产增加，会导致新生儿MSAF发生率增多，窒息率增多，增加了新生儿需要复苏的机会及需要更多的正压给氧治疗；产时发热还会使新生儿肌张力减退及酸中毒的发生率增高，增加抗生素的使用，增加剖宫产率及新生儿败血症发生【13】。 LA对新生儿产生影响主要原因是（1）胎监异常出现率高；（2）产时发热增多，产时发热会使新生儿耗氧增加、肌张力减退、呼吸抑制、出现MSAF；（3）产程延长增加缩宫素使用，助产率上升。但是本研究使用LA的高龄经产妇，虽然产程相对延长、异常胎监增多及产时发热增多，但新生儿近期预后并未受到影响，分析原因可能是（1）由于LA引起的胎监异常绝大多数属于II类胎监，通常是暂时性的，通过积极的宫内复苏（包括吸氧、改变体位、补液、抑制宫缩等）处理，胎心率能够在短时间恢复；（2）产时发热的发生与产程长短、LA 使用的量及时间、胎膜早破等因素有关。由于高龄经产妇的产道条件较好，产程通常不会很长，出现产时发热，如果能够及时进行降温补液、积极促进产程、必要时使用抗生素、严密监测胎心，适时分娩的综合处理，对新生儿预后一般不会造成严重后果。
综合上述，笔者认为高龄经产妇使用LA，虽然相对延长了产程（尤其对第一产程延长较明显）、增加了异常胎监及产时发热的发生，但不增加剖宫产率、会阴侧切率、助产率、产后2小时出血量。高龄经产妇使用LA也不会增加新生儿MSAF、窒息率、住院率、酸中毒发生率。高龄经产妇使用LA是安全、适宜的，高龄经产妇更适合使用LA。本研究的优点在于①研究对象仅针对高龄经产妇这一特定人群进行，针对性强，减少了偏倚的发生，结果较可靠；②以资深助产士为研究主体，从助产士的角度，辅以产科医生及麻醉科医生，对研究对象的研究更加全面，更切合临床实际，对将来的临床实践更有参考价值。
参考文献
[1] Obstetric Analgesia and Anesthesia, Obstet Gyneol, 2017, 1249(4):e73-e89
[2] Michael Heesen, Markus Klimek. Obstetric analgesia-update 2016. J.Perinat Med, 2017; 45(3):281-289
[3] Osterman MJ, Martin JA. Epidural and spinal anesthesia use during labor: 27 – state reporting area, 2008. Natl Vital Stat Rep , 2011;59(5):1-13,16
[4] D’Angelo R, Smiley RM, Riley ET, et al. Serious complications related to obstetric anesthesia: the serious complication repository project of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology. Anesthesiology , 2014; 120(6):1505-12
[5] Shiro,M; Nakahata,K; Minami,S; et al. Perinatal outcome of vaginal delivery with epidural analgesia initiated at the early or late phase of labor period: A retrospective cohort study in the Japanese population. J Obstet Gynaecol Res. 2018 ; 44(8):1415-1423
[6] The Effect of combined Spinal-Epidural Versue Epidural Analgesia in Laboring Wowen on Nonreassuring Fetal Heart Rate Tracings: Systematic Review and Meta-analysis. Anesthesia & Analgesia 2016; 123(4): 955-64
[7] Sharpe, EE; Arendt, KW. Labor epidural analgesia and maternal fever. Clin Obstet Gynecol. 2017; 60(2):365-374
[8] Herrera-Gomez A, De Luna-Bertos, Ramos-Torrecillas J, et al. Risk assessment of Epidural Analgesia During Labor and Delivery. Clin Nurs Res. 2018 ; 27(7):841-852
[9] Atsuko Okazaki, Risa Fukushima, Sayuri Nagashima, et al. Outcomes of Labor epiduralanalgesia among women aged over 40:A single-institution retrospective study. J. Obstet. Gynaecol. Res.2016; 2(12):1712-18
[10] Shmueli, A; Salman, L; Orbach-Zinger, S; et al. The impact of epidural analgesia on the duration of the second stage of labor. Birth 2018 45(4):377-384
[11] Curtin WM , PJ katzman, H Florescur, et al. Intrapartum fever, epidural analgesia and istologic chorioamnionitis. J Perinatol. 2015; 35(6):396-400
[12] kumar K, Singh SI. Neuraxial opioid-induced pruritus: an update. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2013; 29(3):303-7
[13] Cynthia A. Wong,MD. Neuraxial Labor Analgesia: Does It influence the Outcomes of Labor ? Anesthesia & Analgesia 2017; 124(5):1389-91