吴权丽，张巧利，李亮
（深圳市人民医院龙华分院急诊科 深圳 广东 518109）
摘要：【目的】探讨综合病例下站式护理技能考核在急诊科N1级护士临床实践中的应用效果。【方法】对急诊科31名N1层级护士临床实践能力评价围绕《急诊专业护士核心能力培训手册》内容，采用综合病例下站式的护理技能考核模式，构建多个为患者护理服务活动场景，围绕患者在护理活动中突发病情变化或者潜在的护理安全风险，案例场景涵盖多项操作，包括患者评估预见能力、基础理论知识、评判性思维能力、护理操作、健康教育及人文关怀、团队协助及应变能力、药物知识及健康宣教、护理文书的书写，采取临床与实践相结合的方式，对急诊科N1级护士进行评价考核。
【结果】干预后急诊科N1级护士综合护理服务能力评价较高，各项评价指标均高于干预前（P<0.05），且护士对这种模式容易接受，契合实际，案例模拟生动有趣，有助于加强记忆，培训容易有代入感，增加了他们的学习兴趣和热情。
【结论】通过综合病例下站式护理技能考核，增强责任意识，提升急诊科N1级护士临床实践能力、综合服务能力和应变能力；又可提升学习的兴趣，效果满意。
关键词：综合病例；急诊科N1级护士；临床实践能力；综合护理服务能力；满意
在全面迈入“十四五”规划之际，伴随着急诊医学与危重症学科的发展，急诊护理事业也提出了更高的深化发展需求。为进一步提升急诊护理专业素质和服务能力，大力推进高科技、新技术、精准培养护理人才强化临床实践教学环节[1]。各方面的改革和发展、医疗卫生服务体系的完善和多元化的护理发展趋势都对护理工作质量及护理人员的基本要求素质和专业能力提出了更高的要求和更艰巨的挑战，同时也为护理事业带来了前所未有的机遇[2]。
急诊科工作又可以说是医院总体工作的缩影，直接反映了医院的急救医疗、护理工作质量和人员素质水平。综合病例下站点式护理技能考核模式是客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination, OSCE）的一种形式。是构建临床案例情境，围绕常见疾病案例，设置各种病情变化予护理活动场景等,由标准化病人（Standardize patients,SP）模拟临床情景来考核急诊N1级护士的临床职业技能、病史采集、体格检查和沟通能力[3]。逼真的情景能调动N1级护士多种感官，寓教于真实体验，加快其对知识、技能的理解，让其消除学习疲劳，激发学习兴趣，提高学习效率及综合护理服务能力。我科2019年6月，将综合病例下站点式护理技能考核在急诊科N1层级护士临床实践应用中，取得一定效果。现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料 选取2019-2020年来本院急诊科N1级护士31名：护理专业大专以上学历，已取得护士执业证书；经过医院相应的岗前和岗位培训考试合格者，均为注册护士。哺乳期、产假人员除外。
1.2研究方法
1.2.1准备
①科室成立教学小组，由科护士长为指导员，教学主管为临床教学组长，护理带教老师应有5年以上工作经验、由N2层级护师以上职称，经过医院统一培训考核合格的护理人员承担，分配任务前进行综合病例下站点式技能考核具体方式进行讲解培训。②教案准备：根据广东省卫生厅编制《急诊专业护士核心能力培训手册》[4]及我院护理部编制《N1级护士规范化培训考核手册》（1-3年护士）制定题干，围绕题干完成教学目标、规范教学内容，考核内容、实施计划和相关评价考核量表。③ 场地和标准化病人（SP）准备：选定培训场地提前准备好各类器材物品；考核中SP病人由N2层级护师以上职称经过培训的医护人员承担。
1.2.2实施
（1）选定好题干内容，设计三到五个场景，多个知识点涵盖多项操作，包括评估预见能力、基础理论知识、评判性思维能力、护理操作、健康教育及人文关怀、团队协助及应变能力、药物知识及健康宣教、护理文书的书写，还有些陷阱及突发事件的处理，采取临床与实践相结合的方式。（2）角色的分配：明确每个角色的任务，用纸质的形式记录下来让每个角色扮演者有章可循，将各自承担角色的任务内容以微信的形式发给大家提前熟悉。（3）SP培训：根据病情变化体温、呼吸、血压、心率、体征等等。模拟相应的表情、呻吟声音。（4）考核：场景1：急诊科N1级护士根据SP呈现出的病情进行针对性病史的采集及评估（问现病史；主诉、发病经过治疗情况、既往史、过敏史、查看验单结果，陈述异常结果及临床意义等），体格检查（注意遮挡保护患者隐私）。场景2：患者在治疗的过程中突发病情变化，急诊科N1级护士根据SP可能发生什么情况，根据上述情况给予相应处理包括：人文关怀、临床评估、操作技术，医护沟通。场景3：医生到达后如何正确执行医嘱（错误医嘱、疑问医嘱、口头医嘱的处理）及相应仪器设备的使用。场景4：根据病情执行相应医嘱及排列补液输注顺序；包括：药物知识、操作技术、液体管理、人文关怀。场景5：抢救结束后健康宣教、医疗废物分类、护理文书书写等。整个过程虽然提前设计的，在考核过程中可根据被考核者的反应做出流程的修改，如加快病情进程或临时增加主诉。整个过程可反映出考核者对病情突发变化的处理、相应知识的掌握，解决问题的能力，与医生、护士、患者及家属等的沟通能力、合作能力，同时也反映出相应的护理操作执行力。考核当日着装整齐；整个过程需要录像，以便帮助更好的回顾和反思。
1.3研究工具
1.3.1 急诊科N1级护士核心能力评价 通过广东省卫生厅编制的《急诊专业护士核心能力评价》、结合《临床护理人员核心急救能力评价工具》形成《急诊科N1级护士专业护士核心能力测评量表》，由考核老师填写。该测量表包含8个模块32个细则，测评量表评分共160分，得分越高说明护士的核心能力强[5]。
1.3.2急诊科N1级护士考核成绩评价：护理技能考核采用综合病例下站式模式进行由教学小组组织，构建5个不同案例的场景围绕病情变化予护理活动，包括患者评估预见能力、基础理论知识、评判性思维能力、护理操作、健康教育及人文关怀、团队协助及应变能力、药物知识及健康宣教、护理文书的书写，还有些陷阱及突发事件的处理。采取临床与实践相结合的方式，对急诊科N1级护士进行评价。
1.4统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件和EXCEL电子表格处理数据。计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验。检验水准ɑ=0.05。
2 结果
2.1 护理人员考核成绩评价 通过普通方式培训考核，护理人员考核成绩为（70.77±10.44）分，采用综合病例下站点式考核成绩为（89.55±9.13）分，所有项目均高于普通方式考核，差异有统计学意义（P<0.05），详见表1。
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3.讨论
3.1综合病例下站式考核有效提高评估预见能力 本研究显示综合病例契合实际，来自于临床常遇见的真实病例汇总，为保证患者身心健康，对患者可能产生伤害的各种不安全因素进行识别、评估并采取有效控制措，强调降低医疗护理服务过程中不安全的设 计、操作及其行为。通过综合病例下站式培训考核能够有效提高急诊科N1级护士对诊断不清和未诊断的急性病患者作出正确的评估，预见到可能出现潜在危及生命的情况，能对紧急情况做出有效、及时地反应，必要时实施危机干预和启动紧急程序。
3.2综合病例下站点式考核能有效提高理论知识和护理操作 传统培训方法单一陈旧，不能灵活多样、因人而异开展启发式教学、激发思维和鼓励参与。较注重知识的灌输、机械的操作，被动地接受知识模式无疑制约了学习积极性的发挥，无法达到满意的教学效果，而综合病例下站式考核培训较好地弥补了这一点，让护理考核从单一、机械的操作变为思考者，决策者。[6]-[7]。综合病例下站式考核是最接近临床、最接地气的护理技能的一种培训方式，使她们深刻体会到百看不如一干的深刻含义，摒弃了传统的护理操作及“以技术为中心”的垢病，充分体现“以病人为中心”的护理理念和临床思维，能熟练掌握相关基础知识、临床表现及意义，能够在紧急情况下实施有效的护理措施。
3.3综合病例下站式考核有效提高评判性思维能力 本研究证明通过构建临床案例情境，围绕常见疾病案例，设置各种病情变化予护理活动场景等,能有效提高急诊科N1级护士能准确评估出患者的需求，迅速、有效地确定首优护理问题并采取相应的护理措施，能对不规范有疑问的医嘱及决定进行质疑和核实，能综合分析各种危、急重患者的评估资料，迅速实施有效的干预措施。
3.4综合病例下站式考核有效提高护士健康教育和人文关怀能力 护理是充满关怀的职业，人文关怀是护理专业的特色之一。目前，人文关怀教育已经成为国内、护理教育界的共识和研究热点在临床实践中，人文关怀是我们容易忽视的地方，护患之间的有效沟通、尊重患者的人格和权力等都是人文关怀的重要组成部分。[8]-[9]急诊科患者病种多，周转快，容易忽略对患者的健康教育及人文关怀，通过综合病例下站点式培训，在和SP病人互动中，由护士扮演患者或家属，促进护患角色换位思考，提升健康教育意识与人文关怀能力。
4.0小结：综合病例下站点式考核模式，注重运用护理程序对患者实施整体护理和人文关怀，注重各项护理技能的综合运用，由标准化病人模拟临床情景训练渗透于护理教学中，生动有趣，有助于加强记忆，培训容易有代入感，增加了他们的学习兴趣和热情。本研究显示综合病例下站点式考核模式既提高急诊科N1级护士评估预见能力，强化了理论知识和护理操作，又加深了对知识的理解和掌握，促进理论应用和临床实践紧密结合，增强责任意识和人文关怀；能够独立、规范化地为患者提供护理服务。综上所述，该模式在急诊科N1级护士规范化培训中效果满意。适合临床上进一步使用。
5.0存在不足：标准化病人不够逼真，未能真实地模拟临床患者的疾病特征、行为表现及患病时的心理状况，需要同质化培训；考核护士对下站点模式不够熟悉，有些护士考核开始直接进入执行操作，而有些在等待指令和病情进展需要才进行操作，考核前期要做好讲解和培训，便于考核顺利进行；模拟案例设计方面，还待改进，操作逻辑性问题未体现在评分标准，有待进一步优化。本研究样本量还仅限于急诊科N1级护士，长期效果还待推广至全院培训观察。
参考文献：
[1]国家卫生计生委，全国护理事业发展规划（2016-2020年）[EB/OL].[2016-11-24].
[2]护士规范化培训指南,北京市医院管理局编著,人民卫生出版社2016.
[3]Harden MR，Stevenon M，Dow Ilie WW，et al.Assessment of clinical competence using Objective Structured Clinical Examination(OSCE)[J].Br Med J，1975，1(6955):447-451.
[4]专业护士核心能力建设指南，广东省卫生厅编著,广东科技出版社2009.
[5]赵丽婷，等.临床护理人员核心急救能力测评工具研究[D].太原：山西医科大学，2015.
[6]钟佳，李淑兰，刘竹英，等.综合病例站点式培训模式在急救护理教学中的应用[J].齐鲁护理杂志2018.
[7]张颖钒，许小明，王欢，等.SimMan综合模拟人在急危重症护理实验教学中中胡应用[J].现代临床护理，2016，15（5）：55-59.
[8]张金华，高敏,等.护理学专业本科生人文关怀能力现状调查分析[J].中华医学教育杂志，2012，32（3）：364-365，414.
[9]史瑞芬，陈瑜,等.哲学视域下的护理人文关怀思考[J].护理学杂志，2013，28（20）：1-3.