卢彩霞
上海市海军军医大学第三附属医院肝外二科 200438
摘要 ：目的 了解肝癌患者创伤后成长、生命意义感与经验性回避水平，探讨创伤后成长与生命意义感、经验性回避的关系。方法 采用一般资料调查表、创伤后成长量表、生命意义感量表、接纳与行动问卷对190例原发性肝癌患者行问卷调查。结果 肝癌患者创伤后成长得分66.53±14.98，生命意义感得分46.74±9.68，经验性回避得分 19.47±8.26；生命意义感与创伤后成长呈正相关(P<0.01)，能够正向预测创伤后成长(调整R=0.270)。结论 提高肝癌患者生命意义感有助于其创伤后成长。
关键 词：肝癌 ； 创伤后成长； 生命意义感 ； 经验性回避
原发性肝癌(以下简称肝癌)是常见的恶性肿瘤之一,其发病率位居全球癌症排序第５位,病死率居第３位[１，2]。无论是手术切除或是放化疗等辅助治疗手段，均会对肝癌患者的身心带来巨大痛苦和负面影响[3]肝癌患者在接受诊断和判断预后时心理上会造成巨大的创伤，在应对心理创伤过程中患者会产生负性和正性两方面的心理状态，积极的心理状态能够更好地适应该疾病带来的创伤，有助于患者治疗和恢复，这种正性变化被称之为创伤后成长 (posttraumatic growth，PTG) [1]。即在与癌症等创伤性事件抗争的过程中，部分患者体验到一系列正性心理变化，并获得成长的现象 [4]。随即引起积极心理学的研究热潮，有学者指出生命意义感是创伤后成长产生的关键因素之一[5,6 ]。生命意义感由 Frankl等[7]依据存在主义哲学和自己在纳 粹集中营的亲身经历提出，指透过思考个体存在的理由或目的，找到生活的方向和目标。更有学者做出假设，认为经验性回避是影响创伤后成长与生命意义感的协同因素,经验性回避指个体不愿意继续接触或体验特定的个人经验,如身体的感觉、情绪、记忆或行为倾向，并且采取措施来改变这些事件的形式、频率和发生的情景[8]。本研究以原发性肝癌患者为调查对象，旨在探索三者的关系，为制定提高肝癌患者创伤后成长水平的干预措施提供参考。
第一作者简介:卢彩霞(1973),女,本科,副主任护师,从事肝胆外科临床护理研究.
１ 对象与方法
１．１ 对象 本研究采取方便抽样选取2019年4月至 2019年12月 在上海市某三级甲等肝胆专科医院住院诊断为原发性肝癌的患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②初次诊断为肝癌；③知晓病情的；④具有小学及以上文化程度,能进行语言及书面沟通者;⑤知情同意，自愿参加本研究。排除标准：①其他部位恶性肿 瘤转移的继发性肝癌患者; ②其他部位(如肺、乳腺等)恶性肿瘤的患者;③合并其他严重疾病，不能配合本研究；④既往有精神疾 病或不能正常表达自己想法的。
1.2 方法
1.2.1 调查工具①一般资料调查表： 肝癌患者一般人口学和疾病相关信息问卷。采用自行设计的问卷，内容包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度 、职业、家庭月收入、费用来源、肝炎病史 、治疗方式、 病理分期等 。 (2)PT G评定量表(postt—raum atic grow th inventory ，PT G I)：选用 汪际等[9]修订的简体中文版PTG评定量表(C—PT G I)，用于测量创伤后正性改变的程度。量表由5个维度20个条目组成，包括人生感悟、个人力量、新的可能性、与他人关系和自我转变。每个条目采用L ikert 6 级评分方法：0分表示从未；1分表示很少；2分表示少量；3分表示中等；4分表示较大；5分表示最大，总分为 0～100 分，得分越高代表PTG水平越高。该量表具有良好的信效度，总量表的 C ronbach a 系数为0．830，人生感悟、个人力量、新的可能性、与他 人关系及自我转变各分量表C ronbach a 系数分别为 0．708、0．595 、O.556、0.614 、0.517。③生命意义感量表(TheMeaning in LifeQuestionnaire，MLQ)：Steger等[10]于2006年编制，共计10个条目，用于评价生命意义感水平 。2010年刘思斯等[11]将其进行本土化研究，形成生命意义感量表汉化版，分为存在 生命意义(5个条目)和寻找生命意义感 (4个条目)2个分量表 ，采用 Likert7点计分，分别赋1～7分，分数越高表示越积极的生命意义感 。总量表 CronbachSd系数为0.71，分量表 Cron—bach8a系数分别为0.81和0.72。④ 接纳与行动问卷第2版 (Acceptance and Action Questionnaire，AAQ一Ⅱ)：该量表于2013年由曹静等[12]。在Bond等[13]编制的接纳与行动问卷的基础上汉化 ，用于评价经验性回避 程度，共7个条目，每个条目 1(从 未 )～7(总是 )计分，分数越高表明经验性回避程度越高 。本研究中 ，该量表 CronbachSd系数 为 0.88。
1.2.2 调查方法 由研究小组成员向调查对象发放问卷，讲解填表方法与注意事项后由患者自行填写，当场收回。如问卷有2O的条目缺答者予以剔除 。共收回问卷200份，其中有效问卷190份，有效回收率95% 。
1.2.3 统计学方法，采用运SPSS17．0软件进行描述性分析 、Pearson相关性分析、多元逐步回归分析 ，检验水准 a-0.05。
2 结果
2．1 肝癌患者的一般资料 本组190例原发性肝癌患者，男160例（84.21%），女30（15.79%）；年龄21～80岁，其平均（ 51. 71+10.07 ）岁，行手术治疗121例，介入治疗69例；其他一般情况见表1。
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2．2 肝癌癌患者创伤后成长、生命意义感、经验性回避得分见表2。
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2．3 肝癌癌患者生命意义感、经验性回避与创伤后成长的相关性分析见表3。
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2．4 肝癌患者创伤后成长影响因素线性回归分析
以肝癌患者创伤后成长总分为应变量，生命意义感总分及经验性回避总分为 自变量，采用线性逐步回归 (ɑ入=0．05，a出=0．10)，最终生命意义感进入逐步
回归模 型，见表4。
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3 讨论
3．1 肝癌患者创伤后成长与生命意义感、经验性回避分析 本次研究表明 ，肝癌患者创伤后成长总分为66.53±14.98，处于中等水平，呈现出不同程度的创伤后成长。与石春风[14]的研究结果持平，可能与二者均选取肝癌术后及化疗患者，且选取对象的疾病分期比例以及治疗方式类似有关；但低于乳腺癌、肝硬化等疾病患者的PTG水平[15,16].原因可能因为部分肝癌患者缺乏对肝癌认知的渠道，不能很好地了解肝癌治疗的新技术和新方法，认为该病治疗效果差、预后不好，从而出现悲观的心理应激反应。这不利于PTG的产生。Meyerson等[17]通过比较国内外PTGI均值量表评分，也报道肝胆肿瘤患者的PTG水平低于其他类型肿瘤。
生命意义感反映患者对自身生命意义与生命价值的认同水平，对生命意义的低认同容易引发相应的负性情绪，不利于患者的心理健康[18]。国内对生命意义感的调查研究多倾向于大学生、青少年等群体，对肝癌患者生命意义感研究尚不多见 。肝癌的发生及治疗过程对患者是一种强烈的应激压力 ，不仅会造成患者在角色认知、生活态度和人生价值观方面的明显改变，还会严重影,响其对生命意义的正常感知[19]，本研究显示，肝癌患者的生命意义感得分为46.74±9.68，略高于国内大学生群体[20]，表明肝癌患者生命意义感水平较强。 国外学者认为生命意义感的水随着年龄的增长而逐渐增加，可能与生活阅历的增多使患者能够正视生命的价值有关。但本研究肝癌患者生命意义感略低于H siao [18]对36例乳腺癌患者纵向心理干预研究的基线水平，尤其是寻找生命意义感维度得分较低，可能与二者选取的研究对象、疾病分期存在差异有关，本研究未包含晚期肝癌患者。此外可能与文化水平、生活方式以及经济水平不同有关，生命意义感属于高层次的心理需要，只有当经济条件满足自身需求之后，对于精神层面的追求才会凸显出来，这也表明我国大陆地区肝癌患者的寻求生命意义感以及生命意义感水平有待提高。
表2 显示 ，肝癌患者经验性回避得分为19.47±8.26，高于丘伟连等[ 21]、薛翠翠等[22] 的研究结果，可能与本研究对象均为无复发转移的患者有关 。经验性回避得分反映患者接纳疾病的水平，原发性肝癌是一种恶性程度较高的癌症类型，虽然通过手术能有效切除肿瘤组织，但仍存在较高的复发风险，其预后较差，5年生存率只有28.4%，而复发率80%[23]，患者一旦被确诊，早期容易产生紧张、恐惧、焦虑、抑郁等负性情绪；长期的治疗费用增加了家庭的经济负担袁造成患者强大的心理压力，导致患者不愿意面对来自情绪、感觉、躯体等方面的负性体验，患者的经验性回避得分增高。经验性回避是心理病理症状的重要指标 [24] 。已有研究表明，经验性回避是抑郁、焦虑等不良情绪问题的独立影响因素，而且与个体的创伤后压力密切相关 [25] 。个体的经验性回避状况越严重，其应对压力事件的能力越差 [26].促进个体自我接纳，降低经验性回避水平，能够改善心理健康状况 [27] 。建议护理人员关注肝癌患者的经验性回避状况，通过和患者交流人生的意义和价值，疾病的预防和可控制知识， 病友同伴间的交流等形式提高患者对疾病的心理承受能力和与疾病斗争的信心，提高对疾病的应对能力，从而降低经验性回避水平。
3．2 肝癌患者创伤后成长与生命意义感、经验性回避的关系分析 表3显示 ，肝癌患者生命意义感及其分量表与创伤后成长及其各维度均呈正相关，并且生命意义感为创伤后成长的影响因素(P < 0.01)，可以解释创伤后成长总变异量的 27.0% 。生命意义感与创伤后成长均属于积极心理学的范畴，不难理解二者存在相关关系。LOffler等 [28]研究也发现，生命意义感能够激发个体创伤后成长。由此，医护人员可以通过意义认知疗法、团体讲座 、认知 性访谈 等干预手段制定切实可行的护理方案提高患者的生命意义感 ，提高患者对自身生命价值的肯定，从而激发患者更高水平的创伤后成长，为患者带来更多积极有益的影响，进而促进患者生活质量的提高。对肝癌患者创伤后成长与经验性回避做相关性分 析，仅创伤后成长的个人力量维度与经验性回避呈负相关(P < 0．05)。但线性回归分析结果显示，经验性回避未进入回归方程，表明经验性回避并不能直接影响患者的创伤后成长水平，很有可能是创伤后成长的协同因素。熊朋迪等[25] 对1530 名高中一年级新生研究显示 ，经验性回避程度调节着存在生命意义感、寻找生命意义感与创伤后成长的关系。Aguirre等[29]认为，患者对疾病的接纳程度越低，也就是逃避程度越高，越不利于患者个人力量即依靠自己处理问题 能力的提升，因而采用消极的回避态度。针对肝癌患者应提供疾病相关知识和康复技能的健康教育，降低患者的经验性回避水平，增强自信心，鼓励患者勇敢面对疾病，战胜紧张、焦虑、悲观的心理，抵抗疾病，促进患者身心康复。
4 小 结
肝癌患者创伤后成长与生命意义感呈正相关，生命意义感可以解释创伤后成长 27．0% 的变异量，可以依靠有效途径提高患者的生命意义感，进而提升其创伤后成长水平。本研究尚存一些不足之处 ，本研究由于样本量较少 ，可能导致结果 的代表性受到一定的影响，建议增加样本量进一步验证经验性回避在乳腺癌患者创伤后成长与生命意义感之间的作用。
参考文献：
[1] Dirksen S R ．Search for meaning in long—term cancer sur—
vivors[J]．Adv Nurs，1995，21(4)：628—633．
[2] Wan C ，Fang J，Yang Z，et a1．Development and validation
of a quality of life in strum en t for patients with liver
cancer Q O L-LC ．A m [J]．ClinOncol，2010，33(5)：448—455
[3] Jim H S，Jacobsen P B．Posttraumatic stress and post-traumatic grow thin cancer survivorship：a review [J]．Cancer J，2008，14( 6)：414—4l9
[4] Wang M L，Liu J E，Wang H Y，et a1．Posttraumati growth and associated socio-demographic and clinicalfactors in Chinese breast cancer survivors[J]．Eur J On-col Nurs，2014，18(5)：478—483
[5] 张倩，郑涌．创伤后成长：5.12 地震创伤的新视角 [J]．心理科学进展 ，2009，17(3)：623—630．
[6] Park C L ，Edmondson D ，Fenster J R ，et a1．Meaningmaking and psychological adjustment following cancer：The mediating roles of grow th ，life meaning，and restored just-world beliefs[J]．j Consult Clin P sychoi，2008，76(5 )：863—875．
[7] Frankl M D ，Vlktor E．Man′ s search for meaning：an in—
troduction to logotherapy[J]．Am J Otol，1963，33 (2)：390—399 ．
[8] Hayes S C，Wilson K G，Gifford E V，et a1．Experien—tial avoidance an d behavioral disorders：a functional di-mensional approach to diagnosis and treatment [J ]．J C onsut Clin Psycho l，1996 ，64 (6)：1152-1168
[9] 汪际，陈瑶，王艳波．创伤后成长评定量表的修订及信效度分析[J]．护理学杂志，2011，26(14)：26—28．
[10] Steger M F ，Frazier P ，Oishi S ，et a1．The meaning in life questionnaire ：assessing the presence of and search for meaning in life[J]．J Couns Psychol，2006 ，53(1)：8O一93 ．
[11]刘思斯 ，甘怡群．生命意义感量表中文版在大学生群体中的信效度[J]．中国心理卫生杂志 ，2010 ，24(6)：478—48 2 ．
[12]曹静，吉阳，祝卓宏．接纳与行动问卷第二版中文版测评大学生的信效度[J]．中 国心理卫生志 ，2013，27 (11) ：873-87 7．
[13] Bond F W ，Hayes S C ， Baer R A ，et a1．Preliminary psychometric properties of the A cceptance and A ction Questionnaire一Ⅱ ：a revised
Measure of psychological in-flexibility and experiential avoidance [J]
．Behav T her，2011，42 (4 )：676-688
[14]石春风，刘芳，刘梅，蒋敏君. 原发性肝癌患者创伤后成长及其影响因素分析[J].解放军护理杂志，2015,32（21）:28-31
[15] 王会颖，刘均娥，金宁宁，等．乳腺癌病人创伤后成长状况及其影响因素分析 [J]．护理研究 ：下旬版，2011 ，25(2)：484—487．
[16] 张国英，姜虹．肝硬化 130 例创伤后成长状况及其相关因素分析[J]．齐鲁护理杂志 ：下旬 刊，2012 ，(11)：18—19．
[17] Meyerson D A ，Grant K E ，Carter J S ，et a1．Posttraum at—
ic growth among children and adolescents ：a system aticreview [J]．
Clin Psychol Rev，2011，31(6) ：949—964．
[18]Hsiao F H ，Jo w G M ，Kuo W H ，et a1．The effects of
psychotherapy on psychological well—bein g and diurnal cortisoi
patterns in breast cancer survivors[J]．Psychot—herPsychosom，
2 O12 ，8 1(3 )：173—182
[19]． 明星，赵继军．晚期癌症患者生命意义寻求途径的质性研究[_1]l
护理学杂志，2016，31(10)：106—108．
[20]姚梦萍 ，贾振彪 ，陈欣 ，等．大学生生命意义感在无聊感
与手机依赖行为间中介作用[J]．中国学校卫生 ，2016 ，37 (3) ：4 53-45 6．
[21]丘伟连 ，郭 秀菊 ，王英．乳 腺癌乳房重建术后病人自我形
象影响因素及护理对策 [J]．全科护理 ，2016，14 (5) ：490-492．
[22]薛翠翠 ，刘均娥 ，王慕兰．乳腺癌术后患者自我形象与经
验性回避的相关性研究 [J]．护理管理杂志 ，2015 ，15(4 ) ：22 9-2 31．
[23]黄志强．肝脏外科技术的发展[J]．消化外科，2002 ，1(1) ：1-6
[24]何厚建,胡茂荣,陈 盈,等.精神分裂症患者家庭亲密度和适应性尧社会支持与经验性回避的关系[J].现代预防医学,2018,45(1):99-102.
[25]熊朋迪,杨 乐,祝卓宏.青少年的创伤后成长与生命意义感尧经验性回避[J].中国心理卫生杂志,2015,29（1）：40-46.
[26]Aguirre C A,PelletierG,GonzalezM A. The Relevance of Experiential
Avoidance in Breast Cancer Distress：Insightsfrom a Psychological Group Intervention[J].Psychooncolo-gy,2016,26(4)：469-475.
DOI：10.1002/pon.4162.
[27] Hayes S C, Strosahl K D, Wilson K G.Acceptance and Commitment Therapy：The Process and Practice of Mindful Change(2nd ed.)[M].New York：Guilford Press,2012.
[28] LOffler S ，Bogausch A ，Knappe R ，et a1．Path to grow thor open wound ? The quest for meaning and coping with trauma in patients with posttraumatic stress disorder[J]．Z P sychosom Med P sychother，2012 ，58 (2) ：192—204．
[29] Aguirre C A ，Pelletier G ，Gonzdlez M A ．The relevance of experiential avoidance in breast cancer distress ： in—sights from a psychological group intervention [3]．Psy-chooncology ，2016，5(2 6)：1002 —1014