蒋俊*王成珍 王红 蒋紫娟 张骆骆
南京医科大学附属脑科医院 210000
[摘要]本文介绍了我科收治的1例全麻下行颈椎动脉支架置入联合颈动脉栓塞的护理体会，简述患者颈内动脉支架置入术/椎动脉支架置入术和颈动脉瘤栓塞术的术后护理及出院延续性护理干预等。通过密切关注患者病情，从而进一步促进患者的康复。
[关键词]支架置入术护理；动脉瘤栓塞术护理；高血压病护理
颅内动脉瘤是颅内动脉管壁局限性的膨出导致的一种常见疾病[1]，极易造成蛛网膜下腔出血，从而引起一系列脑血管疾病，具有较高的死亡率和致残率，并呈一个逐年递增的趋势[2]。ICCAAns临床少见，属于颅内复杂动脉瘤之一。外科手术是其理想的治疗方法，随着血管内治疗和技术的发展，使介入治疗成为动脉瘤的一项可靠治疗手段[3]，该项微创技术对病人损伤小，痛苦少。颅内动脉栓塞术的术后效果与多种因素有关[4]，其中包括了术后的血压控制，血压过高或波动过大则有可能降低患者的疗效甚至引起并发症[5]。2019年6月我科收治1例左颈内动脉海绵段动脉瘤患者在全麻下行右椎动脉起始部+左颈内动脉起始部支架置入术及左颈内动脉海绵窦段动脉瘤栓塞术，患者术后血压得到有效控制，效果良好，现对护理过程报告如下：
1 病例介绍
患者，男性，住院号：229659，67岁，因“左侧肢体无力伴吞咽困难、言语不清5月余”2019年6月6日步入病房，患者于2018年12月23日早晨6点左右，睡眠过程中被家属发现言语不清，左侧肢体无力，但尚能在搀扶下行走。随即送到某三甲医院，行头颅CT检查未见明显异常，收住其神经内科住院，行头颅CTA检查示两侧椎动脉及基底动脉狭窄，左侧颈内动脉海绵段动脉瘤；头颅MRI检查示桥脑右侧急性梗死。经过输液等治疗，言语不清仍然加重，左侧肢体完全不能活动，伴吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，鼻饲管注食注药。后来分别转院到多家医院住院治疗，症状未见明显缓解，2019年5月27日于我院康复科住院治疗期间查DSA示：右侧椎动脉开口重度狭窄80%，左侧椎动脉开口中度狭窄40%，左侧颈内动脉起始段重度狭窄80%，左侧颈内动脉海绵窦段动脉瘤形成。2019年6月6日入住我科，体型明显消瘦，胸部CT检查示肺部感染，既往有高血压病史、氯吡格雷药物过敏史，神经科查体：神志清楚，双侧瞳孔等大2.0mm，对光反应存在，肌力：左上肢肌力1级，下肢肌力2级，nihss:8分，toast分型：大血管闭塞型，洼田饮水4级，MRS:4分，诊断：1.脑干梗死恢复期；2.高血压病3级（很高危）；3.动脉瘤（左侧颈内动脉海绵段动脉瘤）；4.多发性动脉狭窄。治疗上暂予阿司匹林抗血小板聚集，他汀调脂及稳定斑块，血栓通活血化瘀，奥拉西坦营养神经及脑保护，倍他乐克、复代文调控血压等治疗，经医生全面评估征得家属同意于2019年06月13日 12:58全麻下右椎动脉起始部+左颈内动脉起始部支架置入术及左颈内动脉海绵窦段动脉瘤栓塞术。15:38患者术后返病房，予心电监护监测生命体征：血压132/80mmHg，心率90次/分，指脉氧92%，呼吸18次/分，右下肢穿刺处加压包扎中，有少量渗血，予绷带予重新加压包扎固定。神经系统查体：神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射灵敏，面部感觉减退，发音不清，伸舌偏左，右侧肢体肌力4°，左侧肢体左上肢肌力1级，下肢肌力1+级,18:40患者血压138/89mmHg，医嘱予尼莫同静脉泵入；术后临时予低分子肝素静推抗凝，抗支架内血栓形成，患者吞咽功能差，痰较多，予吸痰，2019年6月14日晨血压100/59mmHg,予停用尼膜同使用，发音不清，伸舌偏左，右侧肢体肌力4°，左侧肢体左上肢肌力1级，下肢肌力1+级，17:00体温37.8℃，中性粒细胞百分比 72.8 %，红细胞计数 2.76 10^12/L,血红蛋白 81 g/L, 蛋白 57.5 g/L，予雾化排痰、物理降温、头孢他啶抗感染等治疗，6月16日患者生命体征平稳，咳嗽咳痰较前明显减少，予停用心电监护，查体：左上肢肌力1级，下肢肌力2级，06月21日复查血常规：中性粒细胞百分比 74.7 % ,红细胞计数 2.75 10^12/L,血红蛋白 83 g/L，痰培养未见病原菌，予口服琥珀酸亚铁每日一片，患者对氯吡格雷过敏，予西洛他唑联合阿司匹林抗血小板聚集治疗，06月24日查体右侧肢体肌力4°，左侧肢体左上肢肌力1级，下肢肌力2级，血常规示：中性粒细胞百分比71.9 %偏高,红细胞计数2.85 10^12/L偏低,血红蛋白86g/L偏低,06月26日患者无发热，无咳嗽咳痰，停用舒普深抗感染，06月28日予患者转入神经内科继续康复治疗。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
大多数患者在手术前都有恐惧、焦虑和悲观情绪。根据患者的不同心理进行健康教育，与医生合作向患者及其家人介绍栓塞的优势和步骤，以及如何与医护人员配合，并且以成功治愈的病人为例，帮助患者消除恐惧和焦虑。
2.1.2 术前准备
皮肤准备: 双侧腹股沟、会阴部、大腿上1 /3 处皮肤清洁并祛除毛发; 抽血化验血常规、凝血四项、输血前五项。禁食8 ～ 12 小时，禁水4 ～ 6 小时。 术前指导: 绝对卧床休息，日常生活均在床上进行,保持病房安静，光线柔和，温湿度适宜，避免情绪激动必要时用镇静剂；严密观察意识、瞳孔及生命体征的变化，切记控制血压在正常较低水平防止瘤体破裂；保持大便通畅，必要是使用缓泻剂；指导患者深呼吸，学会有效咳嗽。评估足背动脉搏动情况并做好标记。
2.2 术后护理
2.2.1常规护理
全麻未清醒者，去枕平卧6h，麻醉清醒后，可抬高床头30°，以利静脉回流和减轻脑水肿；术后卧床24h，禁食禁饮8h，避免过早下床活动；穿刺侧肢体制动、穿刺部位加压包扎6～8h，观察并记录双侧足背动脉搏动情况及末梢血运、皮肤温度、感觉等；观察穿刺部位有无出血、渗血、血肿[4]，持续低流量吸氧，严格控制患者血压，并记录患者的意识、瞳孔、肢体活动及各项生命体征；如有异常及时通知医生处理。
2.2.2血压的管理：
支架植入术后，对颅内血流动力学产生巨大影响，脑血管的狭窄程度、血管自动调节能力、年龄等因素与术后ＨＰS 发生有明显相关性［1-5］。因此，继续控制血压平穏，术后回病房每5 分钟测量1 次，收缩压控制在110 mｍＨｇ 左右，术前备好尼膜同，遵医嘱予尼膜同调控血压及改善脑血管痉挛，患者血压138/89mmHg，平稳后可改作15 ~30 ｍｉｎ 测量1 次，并按医嘱逐步减少降压药的用量。避免因小便不畅、焦虑烦躁等因素而导致的血压升高，小剂量尼膜同使用后患者术后血压维持在112-130mmhg。
2.2.3脑血管痉挛的观察：
多于术后12—24 h发生，表现为头昏、头痛、呕吐、失语、短暂意识障碍、肌力下降等，早期发现、及时处理可避免脑缺血、缺氧而出现的不可逆的神经功能障碍[6]。脑出血的观察：导管的机械刺激可导致动、静脉瘘破裂再出血，也可因患者紧张、情绪激动、排便、剧烈活动引起动脉压突然升高，头部静脉回流受阻引起出血。表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、颈强直、意识障碍等。应嘱患者保持心情平静，避免情绪激动．要保持大便通畅，消除引起动脉瘤破裂的诱发困素[7]。同时应注意患者的意识、瞳孔、血压、肢体活动的变化。如出现颅内高压综合征，应及时报告医生。
2.2.4病情观察：
观察患者有无头痛、恶心、烦躁等颅内压增高的症状，瞳孔、心率、血压、呼吸有无异常变化，警惕过度灌注综合征发生。ＨＰS 常发生在术中及术后3 ｄ 之内，有极高的致残和致死率［8］。手术前后均要使用抗凝药物， 术中全身肝素化，故有可能引起全身或局部出血。注意观察有无口腔、鼻腔黏膜、牙龈出血及二便颜色，皮肤有无散在出血点或瘀斑。观察尿量，保持小便通畅，避免尿潴留导致血压升高引起出血并发症。同时，因术中使用较大量的造影剂，应嘱患者多喝水，以利对比剂的排出，保护肾功能。
2.3 出院指导
高血压的患者应在医生指导下坚持服药定期测量血压，以免血压升高诱发出血；劳逸结合、充足睡眠、合理营养，保持大便通畅; 戒烟忌酒，3个月后复查，了解动脉栓塞术后的变化。
3 小结
ICCAAns是一种罕见而复杂的临床动脉瘤，栓塞是一种安全可靠的治疗方法，在临床工作中，护理人员应充分了解患者的病情和心理，并做好充分的术前准备，及术后护理。在整个护理过程中，必须特别注意观察患者的病情，避免或发现并发症的发生，为患者提供更好的护理，并改善护理质量和生活质量。
参考文献
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