刘江华 曲远
烟台毓璜顶医院肝胆外一科，山东 烟台 264000
【摘要】探讨胆总管空肠吻合术后肠内营养( enteral nutrition EN)支持的护理，提高护理质量及患者满意度，促进患者早期康复。按照医嘱实行肠内营养支持计划，术后实施肠内营养支持可明显改善患者的营养水平[1]，对于减轻腹胀、腹泻，吻合口瘘、消化道出血、胰瘘等并发症的发生尤其重要，且是经济安全的。而有效的临床观察和护理是减少EN并发症，提高EN疗效．促进患者早日康复的重要保证。
【关键词】胆总管吻合；术后；肠内营养；护理
作为腹部外科最复杂的手术之一，胰腺占位手术具有范围广、创伤大、并发症多的特点，目前治疗胰头癌、壶腹部周围癌的主要手术方式有胰十二指肠切除术、姑息胃肠吻合+胆总管空肠吻合术，如何确保手术成功的同时，促进术后患者顺利恢复，并且尽可能减少并发症的发生是目前医护人员共同面临的最大挑战之一。胃瘫、胃潴留、肠梗阻作为术后最常见的并发症，一旦出现，轻者可能延长住院时间，增加住院花费，加重患者经济负担及痛苦，重者可导致酸碱失衡、电解质紊乱，并进而威胁患者生命［2］。早期实施肠内营养，在患者术后恢复中有重要的作用，现将胆管空肠吻合术后患者经鼻肠管行肠内营养治疗的护理介绍如下。
1.病例介绍
患者，男，50岁，患者因一月前无明显诱因后出现上腹部持续性隐痛，伴腹胀、腹泻，伴腰背部放射痛，7天前感症状加重，并伴随皮肤巩膜黄染，尿色深黄大便陶土色，自发病以来，患者神志清，精神状态较差，自理能力评估100分，压疮风险评估23分，跌倒风险评估0分，入院诊断：梗阻性黄疸，完善术前化验检查，血红蛋白95g/L，肝功：ALT：71U/L，AST：154.0U/L，ALP：171U/L，r-GT：4222U/L，肝胆胰脾增强CT示：胰头占位性病变，拟行全麻下胆囊切除、胆总管空肠吻合、胃肠吻合术。患者经过积极术前准备后于入院后第4日进行手术，术中生命体征平稳，共出血150ml，术毕安返病房。术后护理情况如下：术后第1天，一级护理，禁饮食，患者自述不能耐受胃肠减压，遵医嘱停止胃肠减压，患者略感腹胀，嘱患者下地活动，术后第3天，患者仍感腹胀，遵医嘱给予胃复安10mg肌注bid，瑞宁磁疗贴贴于脐下辅助促进胃肠蠕动，24小时更换磁疗贴一次，术后第4天，患者大便一次，术后第6天，腹胀略缓解，大便两次，嘱患者下床活动，遵医嘱给予吗丁啉口服tid，流质饮食。术后第7天，患者自述腹胀加重，医嘱停止胃复安肌注，改禁饮食，给予卡文肠外营养，术后第8天，患者因腹胀明显，在内镜下置鼻胃肠管行胃肠减压，24h胃肠减压共引出胃液500ml，术后第11天，立位腹部平片示腹部积气扩张，提示肠梗阻。术后第12天，医嘱给予生理盐水250ml+硫酸镁1g鼻饲，速度40ml/h，嘱患者下地活动，促进胃肠蠕动，患者仍感明显腹胀，停止鼻饲给予胃肠减压，给予辉力灌肠，患者大便少许，腹胀略缓解。术后第13天，给予百普力500ml，泵速40ml/h鼻饲，患者略感腹胀可耐受，术后第16天增加百普力500ml，泵速改为80ml/h,患者感觉明显腹胀，遵医嘱再次改泵速40ml/h泵入，嘱患者下地活动，促进胃肠蠕动，减轻腹胀。术后第17 -22天给予患者1000ml百普力，40ml/h泵入，患者无明显腹胀，活动可，术后第24天给予肠内营养同时给予半流质饮食，患者无明显不适。患者术后第25天，医嘱给予二级护理，半流质饮食，奥西康保胃，哌舒西林消炎，瑞甘、松泰斯保肝，葡萄糖，天晴宁补液等支持治疗，自理能力评估50分，压疮风险评估18分，跌倒风险评估1分，患者睡眠可，情绪平稳能积极配合各项治疗与护理，病情好转出院。
2.术前护理
（1）改善术前患者营养状况：对于已存在血清胆红素高、血红蛋白低以及电解质紊乱等情况的患者，于医师指导下予以纠正电解质紊乱，同时给予高蛋白、高热量以及富含维生素的饮食，必要时可通过静脉营养补充［3］。
（2）心理护理：与患者充分沟通，告知其有关疾病的信息，简单向其解释治疗方案，从而缓解患者紧张情绪，减轻患者心理负担，向患者及家属讲解鼻肠管置管的意义、肠内营养的重要性和操作办法以及家属的护理管路办法，同时告知肠内营养应用过程中可能出现的不良反应，讲解相关知识，减轻患者恐惧心理，增进安全感，从而增强治疗信心和患者依从度［4］。
3.术后护理
（1）病情观察：密切观察患者的各项生命体征，主要包括腹痛、腹胀及有无腹膜刺激征。记录24 h出入水量，定期复查患者电解质和酸碱平衡情况。详细记录胃管引流量及性质，以及时发现胃潴留的发生［5］。
（2）引流管护理：妥善固定引流管，记录引流管外露长度，引流袋要保持低于腹腔水平；定时挤压引流管以保持引流管通畅，避免出现引流管扭转、折叠及堵塞等情况；准确记录腹腔引流液的量、颜色及性质，一旦发生胆漏，应及时报告医师；注意保护保持引流管周围皮肤，避免出现引流液腐蚀皮肤等情况［6］。
（3）口腔护理：对不能进食患者，每天2次给予口腔护理，定时漱口，保持口腔舒适度［7］。
（4）肠内营养的护理：
对于肠内营养的支持护理可以通过以下几方面进行：（1）精神并发症及护理：向患者介绍肠内营养的优点、必要性及对治疗原发病的益处，增强其信心。使患者配合治疗［8］。（2）胃肠道并发症及护理：速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维持在37℃～40℃，每24 h更换泵管，严格遵守操作规程，肠内营养液为不含乳糖＋含纤维＋低脂配方＋稀释配方。（3）代谢性并发症及护理：EN开始时以及滴注速度和量改变时，每2h电子血糖仪检测末梢血糖，待末梢血糖稳定后可改为每4 h检测1次。根据血糖变化，随时改变胰岛素的用量和速度以维持血糖稳定。每天监测患者血常规及血生化指标的变化，注意维持患者液体平衡，准确记录患者液体出入量［9］。（4）置管并发症及护理：鼻饲管置管的患者应关注鼻部皮肤情况，重点观察患者鼻腔黏膜完整性，每日湿润清洁鼻腔，同时给予口腔护理。可每日行雾化治疗2-4次以减轻患者由于鼻胃管刺激而引起的咽部充血水肿造成的不适。造瘘者注意观察瘘口周围皮肤情况，重点观察有无发红、糜烂、感染等异常，导管周围有无液体溢出［10］。（5）机械性并发症及护理：常见的机械并发症有鼻咽及食管损伤、喂养管脱管及阻塞、胃养管拔出困难，造口并发症等。使用肠内营养泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液。逐渐增加输注液量，维持速度大于50ml/h。尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射。连续鼻饲时，至少每隔4小时用30ml温开水脉冲式冲管一次；加药前后及饲管输入前后应以10-30ml温开水冲洗鼻饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险［11］。对于高龄老年需长期采用鼻肠管鼻饲患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10ml脉冲式封管可显著降低导管堵管率。一旦发生堵管，应及时用20ml注射器抽温开水反复冲吸，必要时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管。定期更换喂养管可有效预防堵管的发生。
5.讨论
在临床中，胰腺占位是一种比较常见的疾病，严重的威胁着患者的生命健康。患者在手术后进食功能恢复需要较长的时间，因而手术后肠内营养支持对于患者来说是有着十分重要的意义的。对患者实施有效的手术后营养支持治疗有利于患者器官组织的功能与结构的较大改善，能够使患者自身的机体抵抗力增强，促进患者在手术后较快的恢复，使手术后的并发症发生率显著的降低。除此之外，在整个肠内营养支持的治疗过程中，我们要严格的遵守由慢至快、由稀至浓、由少至多的基本操作原则。在一般的情况下，肠内营养支持治疗的患者容易出现腹痛、腹泻等情况，产生这些情况的主要原因为营养液的滴速太快、温度太低、浓度过高等［12］，这些情况我们要注意避免。
综上所述,患者手术之后早期进行肠内营养的支持治疗，并给予患者高质量的护理措施，方能取得显著的疗效，提升患者的生活质量，值得在临床中推广应用。
参考文献
[1] 陈红琳.胃肠术后早期肠内营养的临床观察与护理[J].长江大学学报(自科版医学c卷),2009(4)：64转79.
[2]刘希华,张宝林,刘长茹.胃肠术后早期肠内营养支持的观察与护理[J].当代护士,2006(3):27-28.
[4] 邢瑞英,常妞平.胃肠术后肠内营养60 例并发症的观察与护理[J].中国药物与临床,2010(11)：1320
[5]何庆玲.胰十二指肠切除术后肠内营养支持的观察与护理[J].中国医学创新,2012,09(8):55-56.
[6]窦超,刘红,李舰,等.胰十二指肠切除术后经鼻肠管行肠内营养的疗效观察与护理研究[J].护理研究,2013,27(24):2637-2638.
[7]陈娟,薛伟佳,鲍书欣.胰十二指肠切除术后经鼻肠管早期肠内营养的护理进展[J].中华现代护理杂志, 2013,19(17):2103-2105.
[8]仲慧.王颖.胃癌患者早期肠内营养的护理体会[J]. 中华医学实践杂志，2007,6(6):747-749.
[9]郑晓君.老年胃癌患者手术后早期肠内营养对预后的影响研究[J].中国医药科学，2011，1（6）74-78.
[10]吕伟，胡水莲，吴俊宏．早期肠内营养联合肠外营养支持对食管癌术后维床疗效分析[J]．哈尔滨医药，2015，35(5)：376-377．
[11]刘莲，马颖杰，李哲，等．肠内和肠外营养对食管癌病人术后免疫功能影响的系统评价[J]．肠外与肠内营养，2015，22(5)：264-269．
[12]马祖胜，余甥金，李桂芝，等．食管癌术后早期肠内营养支持的临床观察[J]．江苏医药，2015，41(17)：2086-2087．