屈惠琴，武霞娟，姜玲
（昆山市中医医院，江苏 215300）
【摘要】 目的：分析4例PowerPICC SOLO 拔管困难病例相关资料，探讨尿激酶在拔管困难的作用。 方法：回顾性分析2019年03月至2021年03月于昆山市中医医院住院期间发生拔管困难的4 例PowerPICC SOLO患者病例资料。结果：4 例拔管困难患者，在发生拔管困难后均使用了尿激酶处理，处理后均完全完整拔出，拔出的导管外表面均有不同程度的白色纤维蛋白鞘包裹。结论：在排除PICC导管相关性血栓的情况下，尿激酶可使导管外附着的纤维蛋白鞘与血管壁相连处松解，还可能使导管外表面的纤维蛋白鞘溶解和剥离，提高了徒手拔管成功率，避免了介入手术或静脉切开取管给患者带来的压力和经济负担，从而降低患者痛苦，减轻费用，提高了患者满意度。
【关键词】PowerPICC SOLO；纤维蛋白鞘；拔管困难；尿激酶?
【Abstract】 Objective: By analyzing the relevant data of 4 PowerPICC SOLO cases with extubation difficulties, the role and application of urokinase in extubation difficulties were prelimatively explored. Methods: The case data of 4 PowerPICC SOLO patients who had difficulties in extubation during hospitalization in the Traditional Chinese Medicine Hospital of Kunshan from March 2019 to March 2021 were retrospectively analyzed. Results: The 4 patients with extubation difficulties were all treated with urokinase, and then the catheters were completely pulled out. The outer surfaces of the drawn catheters were all covered with white fibrin sheath to varying degrees. Conclusion: In the case of excluding PICC catheter-related thrombosis, our hospital tried to use urokinase to treat the extubation difficulties. Urokinase can release the fibrin sheath attached to the outer surface of the catheter from the connection with the blood vessel wall, and can also dissolve and peel the fibrin sheath on the outer surface of the catheter. These can improve the success rate of bare-hand extubation, avoid the pressure and economic burden brought to patients by interventional surgery or venotomy, thereby reducing the pain of patients, reducing the cost and improving the satisfaction of patients.
[Key words] PowerPICC SOLO; fibrin sheath; extubation difficulties; urokinase
PowerPICC SOLO 为聚氨酯材质，末端瓣膜式耐高压型PICC,近3年来PowerPICC SOLO 广泛应用于化疗、长期输注刺激性药物等患者。PICC 拔管困难是指各种原因所致拔管不畅，主要表现为拔管过程中出现牵拉感或弹性回缩等现象以致无法顺利拔出导管，是留置 PICC 后较为棘手的并发症[1]。多次的尝试更加会导致患者情绪紧张、血管内皮损伤等，更加加重拔管困难。发生拔管困难后，如何正确的判断和处理，是保证导管完整高效拔出的关键。纤维蛋白鞘的形成是最常见的造成PowerPICC SOLO拔管困难的主要原因之一。纤维蛋白鞘是包裹于导管表面的一种膜状物，由平滑肌细胞、红细胞、血栓、内皮细胞及胶原蛋白等组成。纤维蛋白鞘可局部、弥漫性及广泛性地包裹导管表面。当PICC拔管时促使纤维蛋白鞘不断的集中，当血管内导管嵌顿在纤维蛋白鞘最集中的某一段时，导致拔管困难[2]。纤维蛋白鞘形成的处理方法是使用药物治疗，常用尿激酶，通过PowerPICC SOLO注入尿激酶接触并溶解纤维蛋白、红细胞，可有效防止中心静脉血栓和纤维蛋白鞘的形成。
1 临床资料
2019年03月至2021年03月，昆山市中医医院PowerPICC SOLO 4Fr拔管682例，共发生拔管困难患者4例，均为Ⅲ级拔管困难，拔管困难发生率为0.58%。4例患者均为住院治疗患者，均为女性，年龄52~67岁，3例乳腺癌化疗结束患者，留置导管时间6-8月，1例脑外伤后昏迷患者，留置导管时间365天。拔管困难最短1天，最长2天。3例乳腺癌患者在拔管初期很顺利，在导管拔出10-15cm后均出现不同程度的拔管困难。1例脑外伤患者拔管开始立即出现拔管困难，拔管时阻力明显，导管回缩明显，考虑拔管困难，未强行拔管。
2 判断及处理
2.1判断标准：PICC拔管困难分级：Ⅰ级：拔管过程中无牵拉感；Ⅱ级：拔管过程中有牵拉感；Ⅲ级，拔管过程中有Ⅱ级拔管过程中牵拉感，并出现弹性回缩动作；Ⅳ级：拔管过程不畅，无法拔出[3]。拔管困难如处理不当会增加患者痛苦和经济负担，甚至引起无法预测的后果，严重影响患者安全。
4例患者PowerPICC SOLO拔管过程中，拔管时阻力明显，稍用力拔出一点时出现导管回缩，判断Ⅲ级拔管困难。
2.2拔管过程：发生拔管困难后，暂停徒手拔管，请静疗专科组会诊。跟患者及家属沟通，询问可能导致拔管困难的高危因素，排查导致拔管困难的可能原因，安慰鼓励患者，缓解患者紧张焦虑的情绪，签署拔管困难知情同意书，固定体外导管。B超排除导管相关性血栓，排除凝血功能及血小板异常。活动PICC侧肢体，热敷30分钟后仍拔管困难，考虑可能纤维蛋白鞘包裹可能，使用尿激酶药物封管后2小时再尝试拔管。使用尿激酶10000U/ml，尿激酶1ml导管内保留2-24h。1例乳腺癌患者2h拔出，2例乳腺癌患者保留24h后拔出，1例脑外伤患者24h后仍拔管困难，再次使用尿激酶10000U/ml，尿激酶1ml导管内保留24h后顺利拔出，4例患者拔管后观察3天，拔管侧肢体均没有肿胀、皮肤肤色改变等血栓现象发生。
3护理：
3.1心理护理：PICC发生拔管困难时，患者比较紧张，当拔管困难发生时，护士应暂停拔管，向患者及家属解释说明拔管困难的可能原因以及准备采取的措施，向患者及家属讲解拔管困难的成功案例，取得患者及家属的配合和理解。同时教会患者放松心情保持深呼吸积极配合拔管护理。本院4例患者及家属经过有效沟通，均能接受尿激酶处理拔管困难并积极配合处理。
3.2调节体位及热敷：拔管困难时，可调整患者体位，使患者平卧，活动置管侧手臂，调整拔管侧上肢与身体成90度，尽量外展，同时配合手法按摩和热毛巾湿敷拔管侧上肢。4例均采用调整体位加热毛巾湿热敷30min后拔管，均无效。
3.3尿激酶处理后观察：使用尿激酶封管后，密切观察患者是否有出血倾向，向患者讲解可能发生出血的现象，告知患者及家属，如有发生及时告知护士。注意测量双侧臂围，患者有无胸闷气急等症状，防止发生肺栓塞。4例患者使用尿激酶均未发生出血现象，无不适主诉，生命体征稳定。
4 结果
4例患者的PowerPICC SOLO 导管均成功拔除，检查导管完整，无断裂。3例乳腺癌患者导管表面覆盖0.5-2cm白色纤维蛋白鞘,脑外伤患者拔出的导管40cm，中间10cm导管表面覆盖一层白色纤维蛋白鞘,导管前面的纤维蛋白鞘可以移动，后3cm的纤维蛋白鞘固定牢固不能移动。成功拔管后复查血管彩超结果均显示：原置管血管血流通畅，无残留物。
5原因分析
5.1 3例为乳腺癌患者，静脉输入化疗药物，化疗药物刺激性强，肿瘤患者血液高凝状态，此外，化疗药多数具有细胞毒性作用，会对血管内皮产生不同程度的刺激损伤作用，致使血管更容易发生纤维化及内皮损伤。对于有化疗史的患者，对血管造成了较大损伤，增加了并发症发生率[4]。同时需要服用激素辅助治疗，增加VTE风险。另1例脑外伤患者卧床超过一年，并且长期输入甘露醇和肠外静脉高营养等刺激性药物，PICC相关性并发症发生概率较高。
5.2 乳腺癌患者一侧肢体手术限制活动，另一侧置管后都不能提取超过5斤的重物，活动量减少，1例脑外伤患者卧床超过一年，主动被动肢体活动少。4例患者年龄偏大，置管后护理，依从性差，置管侧肢体活动都减少，增加纤维蛋白鞘包裹和导管相关性血栓的风险。另外，导管留置时间较长，在6-12月之间，增加了并发症的发生。
5.3 PowerPICC SOLO冲封管，未使用10U肝素钠封管，仅用生理盐水冲封管，冲封管手法不到位，有增加PICC堵管和导管相关性血栓的风险。
6讨论：
6.1 4例患者PICC使用过程中均输液通畅，回抽均能见回血，4例患者PICC导管拔出后，导管外壁均附有不同程度的纤维蛋白鞘，长短、厚度不一。拔管困难与导管外壁附着的纤维蛋白鞘的长短和厚度呈正相关。纤维蛋白鞘可通过彩超或静脉造影诊断。本组4例拔管困难者均是通过经验性使用尿激酶，拔出后通过肉眼观察证明，该4名患者拔管困难原因是导管外壁包裹了不同程度的纤维蛋白鞘，2h内溶鞘失败者还需要延长时间，24h未成功者可再次使用尿激酶封管并配合拔管侧肢体活动，以促进纤维蛋白鞘的溶解或解除纤维蛋白鞘与血管壁的黏连。PowerPICC SOLO导管虽然是聚氨酯材料，比较牢固，不易发生体内断裂，但多次的尝试，会造成患者血管内皮的损伤，也禁忌暴力拔管，如果尿激酶溶鞘失败的情况下，联系介入科处理。
6.2做好患者及家属的健康教育，重视PICC导管的居家管理，提高带管期间的依从性，平时注意多喝水，做好握拳和PICC肢体功能锻炼操。置管后规范维护，定期复查。由于纤维蛋白鞘形成的动态过程，有必要定期复查血管B超，D-二聚体，早发现，早干预。规范执行冲封管，脉冲式冲管可预防管腔纤维蛋白及药物沉积，正压封管减少血液回流至管腔内，预防纤维蛋白鞘形成[5]。建议每周维护时使用10u肝素钠封管。评估导管留置的必要性，尽量缩短导管留置时间。
7 小结
本案例PICC拔管困难考虑因为导管纤维蛋白鞘的形成，PICC日常使用和维护严格按照规范执行。早期发现和科学处理，避免因拔管困难产生二次伤害。遇到拔管困难，操作者不要紧张，做好评估，做好情况分析，有针对的进行危险因素筛查，采取合适的方法选择合适的拔管时机，请静疗专科组和血管科会诊，切忌盲目拔管。拔管前做好应急准备，签署知情同意书，拔管中注意人文关怀，拔管后加强观察。做好导管拔管的应急预案，不要强力拉扯，保证导管的安全拔除 ，保障患者的安全。
参考文献：
[1]陈垚，谭佳丽.巧用导丝联合扩皮刀解除 PICC 拔管困难 1 例护理体会[J].上海护理，2020,20（4）：59-60.
[2]王雅萍,赵林芳,曹秀珠.纤维鞘致PICC拔管困难15例的判断与护理[J].护理与康复,2019,18(12):47-49.
[3]范祖燕,杨运娥,陈妙霞.纤维蛋白鞘致PICC拔管困难的处理对策[J].护理研究,2019,33(23):4171-4172.
[4]王峥,吕路,胡芳.经外周穿刺中心静脉导管拔管困难的临床研究[J].中华现代护理杂志,2018,24(11):1319-1323.
[5]刘婵娟.纤维蛋白鞘导致PICC拔管困难相关研究进展[J].临床护理杂志,2020,19(3):64-67.