喻芳1 于建萍 2 刘云3 宋月萍4 汪婷5 王雅琳6
武警湖北总队医院妇产科 湖北武汉430061
前言：随着二胎政策的全面放开，一些高龄妇女怀孕使妊娠期并发症机率大大提高，高危孕妇呈上升趋势，如何保障母婴安全对妇产科医务人员临床知识和技能提出了更高要求。下面将我科收治的一例高龄二胎妊娠期多合并症孕妇临床护理个案向各位领导和专家做个汇报：
一．病例摘要
（一）病例基本资料
朱某某，自觉下腹坠胀9小时，38岁。主诉：平素月经规律，量中等，无痛经。病史：末次月经2020-02-12，预产期2020-11-20.孕6月开始偶感头昏，休息后缓解，测血压138/88mmoHg，尿蛋白（-）。行OGTT筛查，空腹血糖5.83mmol/L，服糖后1小时13.36mmol/L,2小时血糖11.34mmol/L，诊断为妊娠期糖尿病。建议饮食及药物治疗自测血糖，自诉控制尚可。于2005年8月因巨大儿剖宫产一男婴，人流一次。入院查T36.2℃、P82次/分，血压144/95mmoHg。神清，精神尚可。体格检查：下腹耻骨联合上10cm可见一横行疤痕，双下肢水肿（+）其他未见异常。专科检查：纵产式，腹围103cm，宫高40cm，胎方位LOA，胎心音142次/分，胎儿估重约4120g，骨盆外测量正常，宫缩15”-20”/5’-6’，阴道内诊查宫口未开。产科高危评分65分。辅助检查及检验：入科后测随机血糖6.8mmol/L，尿蛋白（+），其他结果无异常。B超:BPD9.8cm,羊水13.1，胎盘功能Ⅲ级，心电图正常。 诊断：1.孕产38周头位待产2.妊娠合并糖尿病3.妊娠合并高血压4.疤痕子宫5.巨大儿
（二）病情观察及处理概要
入院后完善相关检查及给予胎心监测，持续低流量吸氧，考虑疤痕子宫已有宫缩且巨大儿，头未入盆，宫口未开，阴道风险较大，立即行术前准备，家属同意并签字。于11-05 14:00在联合麻醉下行子宫下段二次剖宫产术，于15:00娩出一体重4150g活男婴。术后6小时给予禁食水、心电监测、血氧饱和度监测，6小时后给予流质、糖尿病饮食，给予抗炎、促宫缩、补液等对症处理。定时监测产妇血压、血糖。新生儿属于高危儿，，按早产儿护理处理，出生后立即保暖置暖箱、氧气吸入，为防止新生儿低血糖分娩后给予0.5h-1h-2h测血糖，血糖低时给予10%葡萄糖口服，密切观察喂养、二便、黄疸情况。术后第7天，产妇伤口Ⅰ期愈合，新生儿经皮胆红素测定10.9mmol/l,符合出院标准。
二.病例分析
（一）概念
妊娠期糖尿病定义；妊娠期糖尿病有两种情况，一种为原有糖尿病的基础上合并妊娠，称糖尿病合并妊娠。另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称妊娠期糖尿病（GDM）。糖尿病孕妇中90%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足10%。GDM发生率世界报道为1%-14%，我国发生率为1%-5%，近年来有明显增高趋势。GDM患者糖代谢多数于产后恢复正常，但将来2型糖尿病机会增加，糖尿病孕妇的临床经过复杂，对母儿均有较大伤害，必须引起重视。
妊娠期高血压疾病定义：是妊娠与血压升高并存的一种疾病，发生率5%-12%，该组疾病严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫以及慢性高血压、子痫前期和慢性高血压合并妊娠的疾病
疤痕子宫：剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔或破裂修复均称为疤痕子宫，在妊娠期易发生子宫破裂、产后出血、前置胎盘、切口愈合不良等严重并发症，属于高危妊娠。
（二）护理措施
1.护理评估：
术 前入院评估：生命体征、既往史、过敏史、饮食、疼痛
专科评估：血压、血糖、胎心、宫缩、下肢水肿程度
心理评估：焦虑，与妊娠并发症及担心胎儿健康有关
术 后生命体征、血压、血糖变化
疼痛：与阴道出血、手术创伤及子宫收缩有关
下肢静脉血栓：与卧床有关
感染风险：与糖尿病术后导管及切口有关
瞳孔变化：切口痛、母乳喂养有关
活动受限：与手术、术后输液、导管有关
2.护理目标
（1）.加强健康教育，使产妇对疾病有认识，介绍主管医生及治疗相关措施，减少焦虑等不良情绪 。（2.）完善相关设施、设备，做好抢救准备 。 （3）做好术前准备、术后护理，密切观察产妇生命体征、血压、血糖。发现问题，及时处理 。
（4）做好新生儿监护的各项准备 （5）减轻术后疼痛
3.护理方案
术前护理：
（1）入院左侧卧位、吸氧、胎心监护，观察胎心及 宫缩变化（2）密切监测血压、血糖变化，做好术前各项准备（3）告知产妇及家属糖尿病饮食及妊高症饮食，注意事项：如控制淀粉、盐的摄入，及时补充蛋白质（4）用药：硫酸镁、胰岛素使用注意事项（5）心理护理
术后护理：
（1）术后6小时心电监护，密切观察生命体征 ，监测血糖，记尿量 (2)新生儿按早产儿、高危儿处理，置暖箱，测血糖 (3) 术后每隔15分钟按摩双下肢，术后第一天宜今早下床活动，防止血栓形成 (4)术后宫底压沙袋6h，观察子宫收缩及阴道出血 (5)术后疼痛者可使用镇痛泵或止痛剂 (6)护理操作应集中进行，妥善固定各类导管
4.健康教育
(1)加强对相关疾病知识的宣教 (2)如何使用药物，如：胰岛素、降压药的给药方法及注意事项 (3)交代定期及时产前检查的重要性 (4)饮食控制：少食碳水化合物多的食物，多食豆制品、杂粮、蔬菜、瘦肉，饮食要多样化 (5)讲解新生儿护理相关知识（6）适当运动（7）产后产褥期的护理，注意避孕
（三）护理效果
1.产妇及家属满意率高2.密切观察治疗护理，并发症治愈或好转，伤口愈合良好3.掌握新生儿护理相关知识及注意事项 4.心情愉快 5.对相关并发症能自我监测
（四）讨论
妊娠期糖尿病
1.妊娠期糖尿病目前早期筛查标准尚未统一，一般孕24周产前筛查。早期筛查要详细询问遗传史、家族史、病史，建立筛查流程和诊断，重点筛查高危人群
2.目前使用饮食疗法、运动疗法。运动疗法饭后一周开始，每次30-40分钟，每周3-5次
3.饮食疗法：少食碳水化合物，监测血糖.餐前3.3-5.3mmol/L餐后2小时4.4-6.7mmol/L，必要时药物治疗
4.加强产程中和计划性剖宫产、围手术期及产后的管理，大多数产后可恢复到孕前，可以继续饮食和运动疗法
妊娠期高血压
1.2015年版妊娠期高血压指南，妊娠20周首次出现血压≥140/90mmoHg，产后12周恢复正常。当≥160/110mmoHg
2.病史和家族史非常重要。有无高血压、肾病、糖尿病、自身免疫性疾病，关注体重、体型、肥胖
3.测血压前安静休息5分钟，测血压的方式也很重要，电子、水银、袖带过紧过松、肢体是否放松。常用降压药有：硝苯地平、佩尔、心痛定。硫酸镁解痉：使用硫酸镁时应注意尿量及膝腱反射，防止镁中毒，备好钙剂，当发生中毒症状要使用钙剂静推。必要时胎儿要促胎肺成熟药物，选择终止妊娠，加强妊娠期管理，及时早期发现A:合理膳食，控制体重增长，补钙（特别是钙摄入较低者），可在妊娠12-28周小剂量服用阿司匹林预防
4.加强产后随访
三．体会
1.高危孕妇增多，为确保母婴安全就要加强产科高危妊娠的管理，在门诊要开始对高危孕妇进行登记，以助产士为窗口加强产前宣教和指导。自2016年起我科助产士门诊已经开展高危孕妇颜色标识管理，按风险程序分别为：绿色（低风险）、黄色（一般风险）、橙色（较高风险）、红色（高风险）、紫色（传染病）5种颜色。
2.定期组织讨论学习，模拟急救演练，及时传达院外学习知识，使护士掌握新知识、新技术，提高护士能力。
3.重点加强产房安全管理，产科是24小时，急诊急救“设备、药品”确保齐全，完好，各项制度严格落实。
4.加强责任心，富有爱心，开展陪伴分娩、入户随访、建立QQ群解答咨询等人性化服务，不断提升护理服务水平。
参考文献：
[1]谢幸，苟文丽等,妇产科学（第八版）人民卫生出版社 2013.2
[2]郎景和,中华妇产科杂志临床指南荟萃 人民卫生出版社 2015,2
[3]全国卫生资格考试编委会，营养学 人民卫生出版社 2010.6
[4]国家卫生计生委, 孕妇风险评估与管理工作规范 2017.9
作者介绍：
喻芳1984.01 女 本科 主管护师 产房助产
刘云1978.05 女 本科 主管护师 产房护士长 产房助产及管理
汪婷1989.11 女 本科 主管护师 妇产科临床护理
宋月萍1992.06 女 本科 主管护师 产房助产
王雅琳1986.01 女 本科 主管护师 产房助产
通讯作者：于建萍 1972.7 女 本科 副主任护师 妇产科护士长 妇产科临床护理及管理