张丽华、傅慕君、褚林娟、凤鎏
上海市民政第二精神卫生中心 上海 201319
【摘要】 目的 探讨风险管理在慢性精神科病房院内感染管理中的应用。方法 选取2018 年10月至2019 年9月入住本院治疗的对照组，2019年10月-2020年9月入住本院治疗的为研究组，对照组采取常规院内感染预防措施，研究组应用院内感染风险管理防控措施，对比分析两组院内感染发生率。结果 对照组院内感染率5.27%，研究组医院内感染率为4.27%,研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0. 05）。研究组呼吸道感染病例明显少于对照组。结论 在精神科病房院内感染管理中风险管理的应用效果显著，能有效降低院内感染的发生率，保障医疗安全，值得推广研究。
【关键词】：风险管理；精神科；院内感染管理
慢性精神疾病住院患者有不同程度社会功能缺失、自知力障碍、自我保护意识弱、生活自理能力弱，活动范围有限等，加之经常出现自伤和自残等问题，所以是院内感染的高发群体[1-2]。院内感染作为精神科封闭病房常见的并发症，已成为精神科病房管理的风险点。我院收治的患者以慢性精神疾病为主，实行封闭式管理。本次研究采取回顾性分析的方式，收集医院慢性精神疾病住院患者住院期间相关资料，分析影响发生院内感染的因素，对其院内感染危险因素方面进行积极的探究，应用风险管理理论对精神科医院内感染风险识别、分类、纠正、预防和监控的一系列方案进行探索，能总结出科学、系统、实用和有效的预防控制措施，降低精神科病房院内感染风险，促进患者早日康复，现报道如下：
1 资料与方法
1.1临床资料
利用医院感染监控系统，选取2018 年10月至2019 年9月入住本院治疗的精神疾病患者为对照组，2019年10月-2020年9月入住本院治疗的精神疾病患者为研究组，纳入标准：全部患者都满足《ICD-10 精神与行为障碍分类》内有关于精神疾病的诊断标准；患者的住院时间在3d 及以上。研究组采用风险管理院内感染预防控制措施，对照组采用常规院内感染预防控制措施，对比分析院内感染预防控制效果。此项研究经医院伦理委员会审核通过。
1.2 方法
1.2.1 风险识别
根据病区医院感染管理规范（WS/T 510-2016）、医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范（WS/T 512-2016）、医院感染预防与控制评价规范（WS/T 592-2018）等相关规定，院内医院感染监测资料，院内感染控制科（院感科）专职人员和病区医院感染管理小组人员，于2019年10月采用头脑风暴进行讨论，识别精神科院内感染的潜在因素。
本研究将潜在感染相关因素风险分为6大类16项，分别是病区工作环境卫生（通风不良、病室人均面积不达标、污染未及时清理）、生活卫生用品（床单元污染后未及时清理、衣服污染后未及时清理、水杯未定期消毒、水杯被其他患者使用）、诊疗用品（诊疗用品未定期清洗消毒、医疗废物未及时清理）、患者卫生管理（饭前便后未洗手、随地吐痰排便、患传染病未及时隔离）、医务人员防护（手卫生依从性缺乏、未执行标准预防、院感防控知识缺乏）、外来人员管理（探视人员有传染病无防护措施）。
1.2.2 风险分析
由院感科、病区医院感染管理小组人员组建风险评估小组，首先，评估小组成员进行风险评估知识培训，熟悉评估的目的和方法。风险评估小组成员制定调查表，针对风险的可能性（frequency of occasion,O）、严重性（severity,S）可测性（likelihood of detection，D）进行赋值。风险的可能性（O）分为3个等级（低、中、高），对应的风险系数为0-3分；风险的严重性（S）指如果发生风险，对患者影响的严重性，分为3个等级（低、中、高），对应的风险系数为1-3分；风险的可测性（D）如果发生感染风险，医院当前的防控措施的准备程度，分为3个等级（好、一般、差），对应的风险系数为1-3分。
1.2.3 风险评价
计算风险总分值（RPN）=发生可能性的分值（O）×风险和影响的分值（S）×当前体系的分值（D）,值最低分为0分，最高分27分,RPN≥18风险水平评定为高， 9≥RPN≤18风险水平评定为中， RPN＜9风险水平评定为低。根据RPN值的范围判定风险水平为高、中、低,RPN值的高低代表了风险是否需要改进，风险改进的轻重缓急程度如何[3]。RPN 值越高，越应优先采取措施进行干预。RPN值低者对整个流程影响小，可列在最后考虑[4]。风险评估小组对16项潜在风险项目进行RPN值计算，见表1。
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1.2.4 中高风险项目原因分析
除了对风险事项进行评估和筛选，完整的风险评估还需对评估的结果进行原因评估分析[5]。风险评估小组对RPN≥9的风险项目进行原因分析。（1）病室通风不良的原因为工作人员未定时通风，患者不要求通风换气。（2）病室人均面积不达标的原因为精神科封闭式集中管理，患者自由活动空间受限。（3）患传染疾病未及时隔离的原因为传染病未及时被诊断，医务人员隔离意识不强，患者被隔离依从性不高。（4）探视人员有传染病无防护措施的原因为病区接待人员未询问其健康状况，传染病高发期未进行健康排查，家属防护意识不强。
1.2.5风险控制
风险控制是在风险评估基础上，制定与风险降低措施有关策略并进行干预的过程，体现PDCA循环理念[6]。（1）制定“病区通风制度”，细化通风责任制，告知患者病室通风的重要性，提高患者认知。（2）人均病室面积不达标的问题涉及精神科患者的管理模式，院感科联合护理部、医务科向院部提出病区改造，分区管理，增加患者活动空间。制定患者外出散步制度，降低室内患者密集度。（3）发热、咳嗽等呼吸道症状患者戴口罩，及时隔离。加强医务人员院感相关知识培训，提高消毒隔离意识。加强患者教育，提高患者对传染病的认知。（4）制定家属探视制度，探视人员进入病区前询问，有咳嗽、发热、腹泻等症状谢绝进入，会客室家属戴口罩、手消毒，与患者减少肢体接触。传染病高发期测体温后进入。患者家属进行健康教育，提高家属防护意识。
1.2.4效果评价
分析两组患者发生的院内感染率，评价风险管理应用在医院内感染管理中的有效性。
1.3统计学处理
应用SPSS22.0统计软件进行数据分析，采用2检验进行分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2018 年10月至2019 年9月入住本院治疗的对照组与2019年10月-2020年9月入住本院治疗的研究组进行院内感染率比较，对照组院内感染率5.27%，研究组医院内感染率为4.27%,研究组低于对照组，差异有统计学意义（P<0. 05）。研究组呼吸道感染病例明显少于对照组，其原因是对照组在2019年1月份发生了一起由家属会客导致患者感染流行性感冒，患者继而感染其他患者，发生23例流行性感冒病例，直接导致该年医院内感染率增加,而研究组无一例发生。研究组中患者下呼吸道、泌尿道、口腔等部位的感染率在风险管理干预后未有明显改善，原因是与此次风险管理主要针对流行性感冒等飞沫传播疾病进行了防控干预措施，而对泌尿道、口腔感染相关的防控措施干预较少有关。见表2。
表2 风险干预前后医院感染发生率比较
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3 讨论
院内感染风险管理是院内感染管理工作的核心，院内感染的危险因素很多[7]，如果不采取针对性的预防措施，不仅会造成卫生资源的浪费，还会出现预防和控制上的漏洞，增加医院内感染的发生率，因此，在风险管理实施之前，需要提高医务人员风险管控的意识，在实施风险管理评估之后，可以对医院感染风险管理制度和操作流程进行优化，使院内感染控制更加量化、程序化、科学化。
风险管理最初是应用于工业生产中，近年来有不少学者将其应用于医疗行业中，如应用于医学实验室质量控制[8-9]、心血管疾病管理[10]、护理管理[11]等，针对院内感染控制的研究不多，因此，开展风险管理对医院感染管理工作具有重要意义。本研究主要探讨如何将风险管理理论应用于精神科病房医院感染防控工作中，通过研究，笔者认为风险评估过程中应根据医院实际情况设计科学合理的风险评估表，发现感染风险因素，对风险发生的严重程度和频率进行评定，制定有依据、有重点、有针对性的预防控制。
综合上述，风险管理理论重在预防，可多角度、多方面分析感染因素，具有较强的实用性。 因此，风险管理能够应用于慢性精神科医院内感染预防控制中，可有效完善院内感染管理制度，降低院内感染发生率，有效提高医疗管理质量，保障医疗安全。
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