屈林
陕西省人民医院 陕西 西安 710068
摘要：目的建立肿瘤营养规范化治疗合理性评价标准，为肿瘤患者的营养规范化治疗提供参考。方法：以国内外肿瘤营养相关治疗指南或专家共识为依据，在征求专家意见基础上，制定我院肿瘤营养规范化治疗合理性评价标准。应用加权优劣解距离法（TOPSIS）对我院2019年1－6月50份营养治疗病历（A组）进行评价，根据评价结果进行营养干预，并对干预后的2019年8－12月的50份营养治疗病历（B组）进行同法再评价。结果：建立的我院肿瘤营养规范化治疗合理性评价标准包括营养不良诊断、营养不良的性质描述、营养筛查与评估等18项指标。经分析，A组病历营养治疗合理率仅为18％（9份病历与理想解的相对接近程度≥0.6），B组病历其营养治疗合理率为78％（39份病历与理想解的相对接近程度≥0.6）。营养干预前后营养治疗合理性（病历与理想解的相对接近程度≥0.6）差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：制定的肿瘤营养规范化治疗合理性评价方法切实可行，评价结果直观、合理；营养干预有助于降低营养治疗的不合理率。
关键词：肿瘤；营养规范化治疗；合理性评价标准；建立；应用
引言
早期发现营养风险给予干预和正确的营养支持，可减少患者住院时间，降低并发症发生率，减轻经济损失及改善临床结局。随着我国医疗技术的更新和发展，营养支持治疗得到了重视和大力推广应用。然而，营养支持的方式、方法是否规范合理，却是一个值得关注的问题。
1资料与方法
1.1一般资料
利用医院信息系统（HIS）随机抽取在2019年1－6月和8－12月两个时间段内进行了营养支持治疗的我院肿瘤患者的归档病历各50份。纳入标准：①经细胞学或病理活检证实为恶性肿瘤；②TNM分期为Ⅱ～Ⅳ期；③患者主观整体评估（PG-SGA）评分≥4分的中、重度营养不良；④神志清楚，沟通能力正常，可以配合相关体格检查；⑤禁食；⑥性别、年龄不限；⑦住院营养支持治疗时间≥3天。
1.2方法
1.2.1评价方法
建立肿瘤营养规范化治疗合理性评价数据矩阵，应用加权优劣解距离法（TOPSIS法）寻找理想状态下的理想解Zij-（各指标均合理）和负理想解Zij－（各指标均不合理）；根据如下公式计算各评价病历向量Zij分别与Zij+、Zij-的加权欧式距离Di+和Di-：Di+=[Wj（Zij-Zij+）]2，Di-=[Wj（Zij-Zij+）]2;再根据如下公式计算各评价病历与Zij+的相对接近程度（Ci）：Ci=，Ci值越接近1，表明该病历的肿瘤营养规范化治疗越合理。
1.2.2营养干预
（1）营养供给方式的选择。遵守营养不良的规范治疗，根据患者的情况按五阶梯治疗原则:首先选择营养教育，然后向上选择口服营养补充(oralnutritionalsupplements，ONS)、完全肠内营养(管饲)，最后选部分或补充性肠外营养、全肠外营(totalparenteralnutrition，TPN)，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，选择上一阶梯营养补充方式。在临床工作中以营养不良的规范治疗为依据，胃肠功能尚可的患者尽早给予肠内营养，当肠内营养无法实施或不能满足机体营养需求时，可给予静脉营养支持，鼓励患者口服营养补充剂补充能量需求。作为营养护士准确评估患者营养状况，共同为患者制定营养方案，指导患者进食合理的营养餐，满足每天营养需求。（2）营养教育。将《肿瘤患者营养干预记录单》挂在患者床尾，把责任护士对患者营养指导的时间和方式以及患者的体重记录在记录单上，将严重营养不良的患者进行床头交接班、记录在护士交接班本和护士站白板上。进行形式多样的营养教育和指导:①把每周二设为“体重监测日”，指导患者进行每天定时定点定状态测量体重并记录在记录单上;②每周四设为“营养宣教日”，对患者进行统一的营养知识广播宣教;③责任护士每日在病房和患者面对面进行营养知识的指导和交流;④每月健康教育大讲堂组织患者集体学习内容丰富的营养知识，解答患者的营养问题，带患者走出营养误区，讲解营养食谱、个性化的营养饮食处方、饮食烹饪方法并发放患者营养教育手册;⑤鼓励患者写营养日记，记录每天营养摄入情况;⑥让患者之间相互讨论交流，分享各自的营养补充方式和营养相关知识。（3）营养随访。还要建立消化肿瘤科微信公众号，让患者进入微信平台，做好患者的资料备注，在微信公众号进行营养知识科普和在线答疑。
1.3统计学方法
采用SPSS19.0对研究对象采集的数据进行分析处理，计量数据采用(±s)表示；计数资料采用%表示，使用χ2对数据进行校检；P>0.05为差异无统计学意义。
2结果
2.1一般情况
两组患者基本资料比较，除住院时间差异有统计学意义（P＜0.01）外，其余临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。
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2.2评价指标的权重系数、理想解和负理想解
采用AHM赋权法进行矩阵一致性检验，结果满足一致性要求，求得18项指标的权重系数，详见表2。
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2.3两组患者肿瘤营养规范化治疗合理性评价结果，见表3。
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2.4干预前后肿瘤营养规范化治疗不合理情况比较，见表4。
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3讨论
营养不良对恶性肿瘤患者的不利影响主要表现在两个方面：①降低患者的放疗疗效；②增加患者的放疗不良反应。营养不良是肿瘤局部复发和生存率低的危险因素。研究发现，头颈部肿瘤患者在放疗期间体重丢失>5%，其总生存、疾病特异性生存均明显低于无体重严重丢失的患者，是预后不良的独立预测因素。最新的一项研究也表明，食管癌新辅助放化疗患者治疗期间体重丢失程度与患者的生存密切相关。所以，加强肿瘤营养规范化治疗合理性评价标准的建立及应用尤为重要。
结束语
综上所述，肿瘤住院手术患者术前存在较高的营养风险发生率，且存在术后临床营养支持不合理、出院患者饮食营养指导不足等问题。虽然医院已开展过多次ＰＮ、ＥＮ临床诊疗培训课，但医务人员的营养观念仍需要转变，营养知识仍需要继续加强培训，并进一步推广和应用基于证据的临床营养支持，使临床营养治疗更合理，使患者获益更多。
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