沈玉洁
上海市第六人民医院 200231
摘要：当前重症医学界在不断摸索新的检测与治疗手段的时候，更需要加强对于诊断时候不足的反思。重症医学是临床思维的一个重要分支,也是现代治疗疾病的一种新手段。而正确的临床诊断是对症治疗的关键，如果临床诊断失误，后续所谓的对症治疗也会同时产生错误，那么给患者带去的是生命的危险。所以如何加强重视重症医学的临床诊断而不是草率的对症治疗，从以下几个方面进行分析。
关键字：重症医学 临床诊断 对症治疗
当重症医学科的医学生经过医学院体系的课程培养下，逐渐形成重症医学临床思维，是需要经过丰富的理论知识和实践临床工作，从而能让临床思维能力得到进一步的提高。重症临床诊断需要从临床思维的培养开始，这不仅是一个理论和实践相互发展的过程，更是重症思维的主要理论基础，重症医学的临床诊断不仅是疾病诊断的依据，更是指导治疗的主要法则。
一、如何加强重视重症医学的临床诊断
（一）首先需要牢固的重症理论基础，
重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体死亡发展过程的特点和规律。重症医学专业医生需要具备识别已经或是将要危机生命的重症，并掌握其特点和发展规律，才能在这基础上，实现真正的对症治疗，减少医疗资源的投入，降低重症患者的病死率。
如何评估重症疾病的严重程度，不仅需要牢固的理论知识，更多的是对病理性的发展极其了解，重症患者的生命特征，通常是不稳定或是潜在不稳定，一个或多个器官受牵连，而这其中临床治疗通常始于复苏抢救，维持生命体征及稳定。但这并不意味着临床诊断发现病因处于次要的位置，或者可以下一步再说。重症的病因诊断非常的重要，因为这是稳定生命和对症治疗的关键，重症临床的诊断和对症治疗是相得益彰的过程。
（二）具有充分的临床实践的经验
对于重症医学的专业医生来讲，具有丰富的临床实践的经验，才能做出重症医学的临床诊断，而工作初期会发现理论与实际临床工作相结合也很难做出正确的临床诊断，这说明临床思路的培养需要在足够的指导和训练中才能逐渐形成。
例如血压下降是临床的常见问题，治疗思路的确以问题导向开始，从心排血量和外周循环阻力是决定血压的直接因素，测量心排血量和外周阻力明确地缩小对低血压原因的判断范围。若心排血量降低，则对问题的追踪直接走向心脏前负荷及心肌收缩力的测量；通过不同的临床变化进行临床诊断，说明重症治疗的很多过程是被不同的病理发展在不同时间段里需要作出正确的临床诊断，同时进行有效的治疗方法。
（三）扎实的临床操作技能
重症专业医生首先需要扎实的医学基础教育，切实掌握生理学、解剖学、病理生理学等基础知识，而这些基础知识对临床操作技能具有重要的影响，需要随时补习，不断巩固。重症专业医生的技能还有赖于对相关技能的掌握，例如各种有创和无创检测治疗的操作技能，各种仪器设备的管理和使用等。
二、树立重视重症医学临床诊断思维
重症病房内抢救的工作环节常令诊断变得复杂，例如猝死可令确诊变得渺茫，久治不愈则因治疗过程中并发症与新发情况使得新旧诊断互为重叠干扰，形成困局。而气道管理、镇痛镇静治疗以及患者意识障碍等因素常常延误了医生与患者的交流沟通，使得病史采集成为诊断流程中最大的瓶颈。
以上这些情况可是使重症病房成为一个“重治疗、轻诊断”场所的主要原因，从而逐渐形成了对实施高、精、尖救治技术的渴求要远远胜于对自我诊断与鉴别诊断水平提升追求的医学氛围，这就需要树立重视重症医学临床诊断，而做好这个诊断的前提，更多的是需要有一个强大的重症临床思维模式。
（一）理论实践相结合的临床思维模式
临床实践需要和重症理论相结合，逐渐形成从临床实践中总结的好习惯，进而不断丰富自己的临床诊断，“理论结合实践”的思维理念主要包括 ：(1) 每个临床问题和干预措施都存在背后的病理生理机制的解释或支持 ，需以理论为切入点去发现、分析和解决相关临床问题；(2)当应用理论和临床实践出现矛盾时，需重新检视所用的理论是否符合患者的病理生理状态，是否把临床的每一个细节都进行了综合分析。
（二）演绎推理和归纳的思维模式
重症患者病情危急，在某些紧急的临床问题上需要进行快速判断和决策，可应用窄化指标进行快速演绎推理。“归纳与演绎推理”的思维理念主要包括 ：(1)演绎逻辑推理 主要通过单一指标快速地进行点对点的推理，有助窄化诊断或排除诊断。如休克时，若中心静脉压(CVP)2mmHg，可推出扩容相对是安全的；又如中心静脉血氧饱和度(ScvO，)≥70％ ，可推出 整体的氧输送不存在不足 。(2)对于疾病的整体诊疗，强调归纳推理为主，需结合每个相关联信息和指标进行综合归纳分析 ，避免单一的演绎推理的误导。 例如 ，遇到“双肺湿哕音 ，咳粉红色泡沫痰 ”，由于定式的演绎思维很容易联想到“急性左心衰”。此时演绎推理在主观上减少诊断的复杂性，寻找单一的治疗模式，容易存在误诊和漏诊。需要结合其他相关联的临床信息(容量、心功能、其他肺水肿病 因)进行综合归纳，才能正确推断出“急性左心功能衰竭”的诊断是否正确，而在归纳推理的过程，还有助于识别疾病的关键位点而采取针对的治疗。
总体而言，在树立良好的重症医学临床思维模式，是对于现如今“重治疗，轻诊断”的改善，例如重症血流动力学治疗思维，讲究的就是重治疗，从治疗目标中进行临床诊断等
在当代医学界，集束化策略的“对症”治疗热点等始终占据着主流的情况下，更应该强调重症患者全面正确的诊断对预后的价值完全不亚于对治疗手段的选择，从重症医生个体而言，突破自身诊断水平的瓶颈是提升治疗水平的必经之路。从医学科整体而言，目前所有医科通常都是“轻诊断、重治疗”的局面，一味的依靠仪器进行治疗，医生无法通过理论与实际得出良好的诊断，从而进行有效的治疗，只是通过各种仪器的检查，根据检查所得的相关数据进行治疗，其中起到的效果是极其不明显的，并且治疗过程是缓慢的，同时也会加深病患的痛苦。而现阶段，扭转“轻诊断、重治疗”的局面才是能提高整个业内专业素质的关键环节。
参考文献：
[1]黄伟.重视重症医学的临床诊断而非轻言"对症"治疗[J].中华危重病急救医学,2016,(11):961-962.
[2]何怀武,刘大为,隆云.重症医学的十种临床思维[J].中华医学杂志,2018,(15):1121-1124.
[3]张宏民,刘大为.重症医学临床思路的培养[J].中华重症医学电子杂志,2015,(01):26-27.