乐清秀，戴小华，张丽珍
南昌大学第一附属医院烧伤ICU 330006
摘要：目的 总结1例脑出血术后中毒性表坏死松解症伴下消化道出血患者的护理。方法 严密监测病情变化，做好消毒隔离以避免加重感染，重视皮肤黏膜护理，避免再次感染，加强全身营养支持，做好对病人的用药护理，同时加强对出现中毒性表皮坏死松解症患者及家属的心理护理。结果 在本病例中患者经积极治疗及细心的护理，患者病情得到明显好转，住院治疗23d基本痊愈出院。结论 通过病情变化严密的监测，实行严格执行消毒、隔离制度，做好对患者的皮肤、黏膜护理及耐心的心理护理，积极处理并发症，对促进疾病的愈合具有重要作用。
关键词：中毒性表皮坏死松解症 护理 下消化道出血
中毒性表皮坏死松解症（toxic epidermal necrolysis，TEN）是一种该病常因磺胺类、解热镇痛类、抗生素类、巴比妥类等药品引起[1]。以全身皮肤出现大面积红斑、大疱及表皮剥脱，同时伴高热、疼痛及全身中毒性症状为特征的严重皮肤病，是药疹中最严重的类型之一，起病急骤，典型发病开始为疼痛性局部红斑并迅速蔓延，红斑急速向全身发展为弥漫性深红或紫红斑片状样，继而红斑处呈现大小不等的松弛性水疱在红斑上发生松弛性大泡，若遇轻度触碰或牵拉可导致大面积剥离，出现尼氏征阳性。随后可伴有倦怠、寒战、肌痛和发烧。患者在24~72小时内所有粘膜（眼，口，外生殖器）发生广泛的糜烂，皮肤类似Ⅱ度烫伤，出现较明显的全身中毒症状[2-3]。有研究显示，TEN患者出现明显中毒症状时，若抢救不及时或治疗不充分常可因液体不足或电解质失衡或多脏器合并症（如肺炎，胃肠道出血，肾小球肾炎，肝炎，感染）而导致死亡[4-5]。有资料显示95% TEN 患者有药物应用史，80% 病例观察到药物的摄入与皮疹发展呈强相关[6]，其死亡率高达50%[7]。我院2020年3月2日收治TEN患者1例，经积极治疗和精心护理，于2020年3月25日治愈出院，现将护理体会报道总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
患者，男，57岁，因四天前无明显诱因出现全身密布深红色皮疹，伴有水疱，多处破溃，起初范围较小，呈进行性扩展，疼痛明显，伴瘙痒；于当地医院给予对症支持处理；现因患者病症加重，遂于我科进一步治疗。该患者自患病以来，患者神志不清，精神一般，右侧肢体处于瘫痪状态，大便失禁，带入尿管及胃管各一根，睡眠质量尚可，体重无明显变化。既往史：脑出血术后，高血压病史3年，肺部软组织感染，无输血史；否认对某种药物过敏史，有免疫接种史，具体不详。
入院查体示体温39.0℃，脉搏112次/min，呼吸频率 28次/min，血压152/92 mmHg，神志模糊，精神差，呼吸急促，双肺呼吸音稍粗，心律齐，腹软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力弱，右侧肢体偏瘫，头面颈部、躯干、双上肢及双大腿根部密集分布红疹，局部有松弛水疱，痛觉明显，尼氏征阳性。部分腐皮破溃，基底红白相间，会阴处皮肤粘膜糜烂，分泌物较多。实验室指标：白细胞计数：3.14×109/L， 红细胞计数：3.77×109/L，Hb：96 g/L，ALT ：319 U/L，白蛋白：30.6 g/L，血糖：9.64 mmol/L，血钾：3.34 mmol/L，尿素氮：3.5 mmol/L，血气分析示：PH值7.40、PaCO2：26 mmHg、碳酸氢根离子：18 mmol/L、PaO2：110 mmHg，入院诊断为：中毒性表皮坏死松解症；肝功能异常；脑出血术后；肺组织感染。
1.2治疗方法
该患者入院后立即停用可疑致敏药物，安排入住烧伤ICU单间隔离病房，行持续心电监护、持续低流量给氧，每小时尿量及24 h出入量监测，使每小时尿量维持为50~80mL/h，按需行血气分析及生化指标检测，并及时立即建立静脉通道给予补液抗休克治疗，补充水电解质，使用抗生素预防感染，使用保护肝肾功能、防治消化道溃疡及营养心肌等药物，做好患者生活护理，特别是口腔护理与双眼护理，遵医嘱口腔给予康复新液口q6h，双眼予氧氟沙星类药物治疗q6h，翻身床每四小时翻身1次，根据患者感染情况、药物敏感试验结果及创面恢复情况选用敏感抗生素，q8h静脉滴注美罗培南0.5g，q12h替考拉宁0.2g，在入院当天即用甲泼尼龙琥珀酸钠，初始剂量为80mg，入院后3d，患者全身皮损面累及全身，无正常皮肤，各用药剂量增加25%~50%，体温38.4℃~39.0℃，3月8日行清创术+大张猪皮覆盖术，其余日常常规给予换药处理，即给予复方桐叶烧伤油、硝酸银软膏及创面修复生物胶等混匀于纱布敷于创面处，达到修复创面的目，根据创面的深浅选择合适的药物进行换药处理，换药时生理盐水由高处往低处冲洗创面及水疱，达到清洁创面的目的，同时尽量保持水疱疱皮完整，剪去脓疱腐皮，定期根据创面情况留取创面分泌物及血标本，进行细菌培养，查看创面感染情况，并使用烧伤红外线治疗仪，保持创面干燥。入院12d皮损明显好转，创面未见新生水疱和糜烂，患者体温37.0℃新生水疱和糜，后减少剂量至前次的1/3，入院后17d，创面大部分皮肤得到更新，出现新皮生长，腐皮结痂并逐渐自动脱落，露出新鲜皮肤，同时血、尿常规及肝肾功能化验均转为正常，此时可停止抗生素治疗，给予口服醋酸泼尼松片20 mg/d。入院后23 d，患者仅有右侧肢体偏瘫及少部分创面仍需要换药处理外，其余创面基本愈合，办理出院。
2.护理方法
2.1病情监测，及时对症处理
做好对患者循环系统、呼吸系统、消化系统为主的病情监测，预防性用药护理，及时处理相关并发症。该病人合并颅脑疾病、右侧肢体偏瘫、肺部软组织感染及意识不清等多项基础疾病，且TEN患者可因液体和电解质失衡和多脏器合并症而导致死亡[8]。因此，（1）需密切观察病情，注意评估体温、血压、脉搏、心率和心律、尿量的变化和特点，准确执行医嘱，根据病情和药物性质严格控制输液速度，密切观察药物的疗效和不良反应，给予低盐、低脂、清淡、易消化的饮食，同时给予肠内及肠外营养支持。（2）呼吸系统监测：严密观察病情。注意体温、脉搏、呼吸、血压、神志等生命体征的变化。有否感染性疾病所致全身毒性反应如畏寒、发热、乏力、食欲减退、体重减轻、衰竭等；以及本系统疾病的局部表现如咳嗽、咳痰、咳血、哮喘、胸痛等该病发病时多有高热，因为大面积皮损创面处于长期失去有效保护层状态，从而易发生感染导致感染性休克。对该患者每日 6 次（6am，10am，2pm，6pm，10pm，2am）监测体温变化。高热时遵医嘱给予物理降温（冰块放置于大动脉处、冰毯机）或药物降温（常规给予对乙酰氨基酚片一片口服），给予合适的环境温度，注意监测药效并给予对症处理，注意不得使用酒精擦浴，因为患者真皮层暴露体感敏感，易发生低体温现象，甚至体温不升的现象。（3）电解质紊乱：组织液丢失多伴电解质丢失，易造成明显的低钾、低钠现象，需常规给予抽血化验，同时使用监护仪密切观察心率节律变化，严格遵守临床补钾、补钠输液原则。亦可每日最少1次动脉血气分析，监测机体内血液氧合情况及电解质变化。（4）监测患者的肝、肾及消化道功能：TEN易引起对肝、肾功能的损害，了解患者检验及检查结果，预防性给予护肝护肾药物，同时有研究表明，TEN特异性治疗尚未通过循证医学可接受的准则，系统应用糖皮质激素是几十年来的主要治疗手段[7]，而在使用糖皮质激素短期冲击治疗过程中，糖皮质激素刺激胃酸分泌，抑制胃黏液分泌，易造成消化道出血或穿孔[8]，从而需预防性使用保护胃黏膜药物如奥美拉唑，同时注意观察患者大便情况，如有变化及时送检。
该患者13d后开始连续两天出现血便情况，当天遵医嘱给予使用止血药及大便进行送检，使用药物第2d后，患者血便量减少至不再解血便。（6）血糖监测：因为使用糖皮质激素会削减组织对葡萄糖的作用，同时对肾小管对葡萄糖的重吸收有压制作用，最终导致糖代谢紊乱[9]，血糖升高不但导致延缓创面愈合，还增长了破损皮层感染的机会，因此对该患者每日6次监测血糖，依据血糖情况酌情给予胰岛素控制血糖治疗，使患者随机血糖控制在5.1~11.2mmol/L。本例患者收治入科时体温高为39.0℃时，意识不清，ALT 319 U/L、白蛋白 30.6 g/L、血糖9.64 mmol/L、血钾3.34 mmol/L、尿素氮 3.5 mmol/L，凝血酶原时间14秒，经过治疗后，出院时生命体征正常，创面基本愈合，肝肾功能及消化道正常。
2.2消毒隔离 感染是TEN病人的致命性并发症[10]。本例患者皮肤损伤面积广泛，创面渗液较多，病情发展迅速，同时应用了大剂量糖皮质激素，导致机体抵抗力低下，创面及全身感染风险加大，因此做好消毒隔离措施，以避免加重感染显得尤为重要。该患者自入院起安排住单间病房进行保护性隔离，禁止无关人员进入房间，限制家属探视；保持病房环境的安静整洁，室温维持在28℃~30℃，相对湿度30%~40%；每日早晚开窗通风2次，紫外线消毒空气每天2次，每次30min，消毒时注意保护患者眼睛及全身多处敏感部位处，防止灼伤；床单位保持清洁干净；使用含氯消毒液拖地及擦拭病房内物品，如病历、输液架、床头柜等，每日2次，且按需给予更换；工作人员进入病房接触患者时需穿保护性隔离衣，每24 h 更换1次，物品专人专用，接触患者及操作前后按六部洗手法洗手，戴无菌手套，做好手卫生，使用过的医疗废物及患者用品均放在黄色垃圾袋按医疗废弃物处理。
2.3皮肤黏膜护理 TEN的临床特征是皮肤易破损，大疱一旦接触或挤压均可导致破溃、糜烂，创面增大加剧病人的痛苦，因此被称为机械性大疱疾患[11]。常规采用暴露疗法治疗皮肤损伤，但由于表皮大面积脱落，全身皮肤屏障功能差，而暴露表皮对冷空气较敏感，从而在进行护理、换药或其他操作时，应尽量集中进行，可以使用烧伤远红外仪机治疗，加强保暖，避免受凉，同时使创面保持干燥；根据皮肤创面情况，定时协助患者更换受压部位，避免加重创面或压疮的发生；做好患者双眼护理，TEN 导致眼睑水肿、分泌物多，双眼睁开困难，因此需要每日用生理盐水冲洗结膜囊，及时清除分泌物；同时使用泰利必妥、地塞米松滴眼液每日3次滴眼，泰利必妥眼药膏外涂每晚睡前使用一次，使眼睑与角膜隔离，防止黏连，不能闭眼时用凡士林纱布覆盖双眼，保持眼部湿润，注意观察患者有无视物模糊或视力下降情况。做好患者口腔护理，TEN 易表现为口鼻腔黏膜破损，口唇易干裂破溃，疼痛导致张口困难进而影响进食，给予口护包使用生理盐水浸湿每日4次行口腔护理，预防口腔感染，口腔溃疡严重时给予康复新液漱口每日3次，疼痛明显时酌情给予地佐辛注射液微量泵入。张口困难严重者，初期协助患者用吸管多饮水，后期指导患者行张口训练。做好患者管道皮肤护理，患者留置一根尿管，而大剂量的激素使用使得全身抵抗力的下降，易出现泌尿系统感染，使用碘伏消毒剂给予尿道口消毒每日4次，及时更换尿管及尿袋；患者置入股静脉CVC管道一根，常规管道护理，观察管道周围皮肤情况，观察是否红肿及渗液，做好消毒护理工作，保护创面，防止感染；保持患者皮肤干燥，床单位整洁干净。本例患者入科时躯干及四肢水疱面积较大，全身暗褐色皮疹明显，融合成片，颜面部、颈部、后背、四肢多处存在大小不等水疱，后背及肩部大面积水泡破损，露出新鲜创面，眼部分泌物仍多，口腔黏膜破溃，口唇皮肤破溃，露出糜烂面，经对症处理后，病情好转，全身皮肤表面有不均匀脱落，大部分创面基本愈合。
2.4给药护理 TEN病人起病急，病情凶险，皮损面积大，同时病人年级较大，基础疾病多且重，因此并发症发生率及病死率相对更高，使用糖皮质激素冲击治疗能够显著降低死亡危险，同时使用中应注意各种不良反应，如感染、高血压、高血糖、胃十二指肠溃疡或穿孔、消化道出血等，因此加强监测，使用糖皮质激素严格遵守早期、足量使用原则，注意患者生命体征、血糖、电解质变化，观察有无严重感染症状，注意患者有无黑便，按需检查大便常规及潜血试验等，警惕消化道出血的发生，发生病情变化时及时给予对症处理。本例患者注射用甲泼尼龙琥珀酸钠80mg激素冲击治疗时，监测血糖每日6次，同时使用美罗培南及替考拉宁抗感染 、奥美拉唑保护胃黏膜 、异甘草酸镁护肝，患者出现下消化道出血现象，经对症治疗后无反跳现象，随机血糖值在5.1~11.2mmol/L范围内。
2.5饮食护理 由于患者意识不清，不能经口进食，并且创面大面积浆液丢失，因此应注意加强营养。该患者入科时带入一根胃管，遵医嘱给予持续24 h均匀泵注肠内营养混悬液1000m1（50ml/h），4～6 d后逐渐加量至1500ml，营养液温度使用加热装置控制在37装左右，避免冷刺激引起肠蠕动加快或痉挛所致的腹部不适，每6h给予温开水20 m1冲洗留置胃管1次，以免堵管，后期依据患者自身进食能力及全身营养状况进行增减营养液。同时给予静脉补充氨基酸、脂肪乳等营养物质，指导患者家属提供高热量、高维生素、高蛋白的流质饮食，且该患者因体液大量渗出等原因易导致白蛋白含量急速下降，易引发低白蛋白血症，应注意监测患者血清白蛋白、血红蛋白等检验指标变化，及时补充白蛋白或其他血液制剂。经治疗后该患者营养状况显著改善，未出现低蛋白以及腹泻、腹胀等腹部不适的不良反应。
2.6心理护理 本例患者对自身疾病无认知，耐心向患者及家属解释该疾病病情发展过程，解释所用药物的机制、作用，使其了解疾病的预后，取得家属的信任及积极的配合与理解。本例患者出现 TEN 症状后经医护人员的疏导，患者和家属积极配合治疗并痊愈出院。
3 小 结
TEN 是药疹中最严重不良反应，一旦发生，病情复杂，病死率高。 护理重点为做好TEN病情监测、消毒隔离、皮肤黏膜护理，重视给药护理，加强营养支持，提高治愈率，促进患者康复。
参考文献:
[1]张学军.皮肤性病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2001:101.
[2]Lyell A.Toxic Epidermal Necrolysis:A eruption resembling scalding of the skin[J].Br J Dermatol,1956.68.355.
[3]蒋瑶,孟玉倩.中毒性大疱表皮坏死松解型药疹患儿行简易创面负压封闭引流的护理[J].中华急危重症护理杂志,2020,1(06):558-561.
[4]Creamer D , Walsh S A , Dziewulski P , et al. UK guidelines for the management of Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis in adults 2016[J]. British Journal of Dermatology, 2016, 174(6):1194-1227.
[5]李丽娜,张俊俊,张守民.卡马西平致中毒性表皮坏死松解症伴HLA-A*31:01阳性一例[J].中华皮肤科杂志,2020,53(11):917-919.
[6]张春霞,一例不明原因引起的中毒性表皮坏死松解症的护理[J].中国现代护理杂志,2016,2(1):139-140.
[7]Jean L Bolognia,Joseph L Jorizzo, Ronald P Rapini.皮肤病学[M].朱学骏,等译.北京:北京大学医学出版社,2015:339-347.
[8]张明慧,石海燕,孙晓丽.1例老年患者使用程序化死亡分子疗法并发中毒性表皮坏死松解症的护理[J].护理实践与研究,2020,17(10):152-153.
[9]乔国芬.药理学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2013:316.
[10]李佳,何玲英,周丹丹.中毒性表皮坏死松解症合并鲍曼不动杆菌感染患者的护理[J].护理与康复,2018,17(03):105-107.
[11]付翠霞 ,马丽丽,陈劼,等.1例新生儿幽门闭锁合并大疱表皮松解症的护理[J].中华护理杂志,2017,52(2):199-203.
乐清秀，（1993-），护师，本科
通讯作者：张丽珍，主管护师
工作单位：江西省南昌市南昌大学第一附属医院
邮编：330006