徐雯雯
浙江大学医学院附属第一医院 310000
【关键词】 肺移植术后; 困难撤机;护理
肺移植是现代治疗终末期肺病的一种有效方法之一,而肺移植患者在手术治疗之前往往是长期患病，身体虚弱，加上移植手术打击大，术后要接受长期的抗排斥治疗,往往会造成呼吸肌群无力甚至萎缩,导致呼吸机锻炼效果差。 患者使用呼吸机2周以上，就会产生明显的呼吸机依赖性，从而造成撤机困难 [1]。肺移植术后患者的呼吸机依赖护理是肺移植护理中的难点之一，因此，探讨安全、尽早脱机的护理方法十分必要。我院2017年5 月收治1例双肺移植术后的患者，出现撤机困难，通过一系列护理干预措施，使患者成功撤离呼吸机，现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，男，68岁，因反复胸闷气促10年，加重半年入院。患者10年前无诱因下反复出现胸闷气促，伴咳嗽咳痰，至当地医院检查胸部CT提示：肺气肿。近来持续胸闷，持续家庭氧疗，活动耐受缓慢下降。于2017年5月12日在我院住院行双肺移植术，术后转入ICU，予机械通气呼吸支持，,补液抗休克，抗感染，化痰，营养等对症支持治疗，患者呼吸功能好转，5天后予呼吸锻炼后拔除气管插管，高流量吸氧。患者因咳嗽咳痰能力差，呼吸困难氧饱和度下降，血气分析示:pH 7.49,二氧化碳分压(PaCO2 )89mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),氧分压(PaO2)58mmHg,于5月19日再次行气管插管。12天后行气管切开术，遂采取了间断脱机，先后通过了30 min 及120 min自主呼吸试验(spontaneous breathing trial，SBT)，于6月22日成功撤机，,改气管切开处接文丘里面罩26%氧浓度加温加湿吸氧,，继续指导及鼓励病人进行缩唇呼吸、有效咳嗽等,于6 月27日拔除气管切开套管，生命体征稳定，于7 月1 日转至病房。
2 护理
2.1 成立医护合作小组 ，制定撤机方法 在该例病人的撤机实践中开展医护合作,成立医护合作小组。团队通过每日共同查房评估病人的临床问题,结合临床经验,医护共同讨论、制订和实施以病人为中心的撤机方案[2]。开始给予短时间训练, 呼吸机模式PC改至PSV，注意观察病人的反应，病人能够适应,逐渐降低压力支持水平。6月12日，患者PS降至8 cmH2O并稳定24小时，考虑撤机。应用药物使患者撤机前的夜间充分休息。撤机开始时行自主呼吸试验(SBT)，气管切开处接文丘里面罩26%氧浓度加温加湿吸氧，患者能耐受。撤机在白天进行，每日分次撒机几个小时，逐渐增加每日撤机的次数并延长撤机的时间，最后改为逐日或白天撤机，夜间上机，直至完全停机。
2.2 纤维支气管镜的应用 感染是肺移植患者死亡的重要原因， 患者因终末期阻塞性肺部疾病入院，供体肺去神经化导致患者咳嗽能力减弱，导致痰液堆积。运用纤维支气管镜吸净气道分泌物，同时采集深部可靠的病原学标本送检，选择敏感抗菌素，帮助患者度过难关。
2.3呼吸功能训练 King［3］研究显示：机械通气7d 以上的患者四肢肌力变差，最大吸气压、最大呼气压 及肺活量降低，导致肺不张和肺炎，造成延迟撤机。因此为了尽快脱机,首先给予病人制订个性化的呼吸肌功能锻炼计划。在病情稳定下，指导病人进行缩唇腹式呼吸，让病人尽量把呼吸加深，每天2次或3次，每次10 min～30 min。
同时鼓励和协助病人进行上下肢体的抬高运动,，每次5 min～10 min，每天次数不限。鼓励病人床上座椅,每日2 次,每次大于30 min,再逐渐过渡到床下轮椅坐起，增加其呼吸肌功能锻炼。
2.4心理护理 肺移植手术是目前世界上大脏器移植手术中最复杂、难度最大的手术，患者术前存在焦虑、期望、恐惧、自暴自弃等多种心理问题存在。而患者术后清醒时发现周围无家人陪伴，缺乏安全感，作为护理人员要加强与患者的病情沟通，与患者建立了良好的护患关系，家属探视时对患者进行鼓励，打消其思想顾虑，增强患者的信心。撤机前让患者了解撤机计划及呼吸运动训练计划，训练时对各监护参数进行耐心解释，指出各指标均属正常范围，以帮助患者增强撤机的信心。
3 小结
针对1例双肺移植术后出现延迟撤机的临床案例,通过发现临床问题, 结合医护团队的临床经验，针对问题寻找最佳证据, ,在撤机方法、气道管理、呼吸功能训练、心理及营养管理方面提出了针对性护理,并动态监测病人情况适时调整干预措施, 有效改善了该例病人的预后,为提高肺移植的成功率做出了有益的贡献。
参考文献
［1］袁莉萍,田宏 . 1例慢支合并肺气肿老年患者机械通气86日成功脱机的护理[J]． 临床护理杂志,2005,4(6):36-37.
［2］冯洁惠，徐建宁，方强，等．医护合作策略在ICU镇痛和镇静安 全管理中的应用[J]．中华护理杂志，2014，49(1)：44—48．
［3］King L. Developing a pmgressive mobility activity protocol[J].Orthop Nurs，2012，31(5)：253—262．
徐雯雯，1987-6，女，本科，杭州，浙江大学医学院附属第一医院，电话：15267183565，通讯地址：杭州市下城区亿城嘉园16幢1单元902