李知芮
上海市中医医院 200071
【摘要】慢性心力衰竭是绝大多数心血管疾病的终末阶段，具有患病率高、致死率高、再住院率高等特点，可导致患者经济负担加重、生活质量降低。而在心力衰竭治疗的过程中，由于患者缺乏自我护理能力，出院之后难以识别症状恶化，因此，延续性护理受到了广泛的重视，护理工作者应树立正确的观念意识，将相关手段合理应用其中，确保提升自身护理水平以及质量。本文主要综述了慢性心力衰竭患者延续性护理的现状、必要性以及实施内容作一综述。
【关键词】延续性护理；心力衰竭；研究进展
慢性心力衰竭是一种影响患者生活质量的常见疾病，患者出院后由于得不到及时指导而导致心功能恶化，很难合理的进行病情控制，在此情况下应正确进行延续性护理，使得患者在家中养成良好的保健习惯与自我控制习惯，为其后续的治疗夯实基础。笔者检索国内外相关文献，综述了慢性心力衰竭患者延续性护理的必要性、实施形式、实施内容及实施重点，旨在为慢性心力衰竭患者制定科学、规范的持续性护理提供参考。
1 延续性护理的概念及实施的必要性
1.1 延续性护理的概念
1947年，宾夕法尼亚大学的研究报告指出，随着住院患者转移到家庭和社区，其治疗和护理也应该从医院无间断地投射到家庭和社区，这便诞生了延续性护理理念［1］。20世纪80年代研究者开始对延续性护理进行定义，但到目前为止延续性护理的概念仍没有得到明确的界定，直到2003年美国老年学会对延续性护理进行了定义，是指患者从医院到家庭的医疗护理的一种延伸，包括经由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续性的随访与指导［2］。
1.2 延续性护理的必要性
近年来随着人们生活方式改变及人口老龄化社会进程加剧，慢性心力衰竭已成为危害人类生命健康的主要心血管疾病。但很多患者对心力衰竭缺乏正确认识，仍保留吸烟、饮酒、高脂高盐饮食等不良生活习惯；此外，慢性心力衰竭多为老年人，常存在多病共存，服药种类多，且记忆力下降，故治疗依从性变差、再住院率增加。高俊峰［3］等调查结果显示，随着出院时间延长，慢性心力衰竭患者自我护理行为逐渐下降。黎春妮［4］等研究表明，50%的再住院慢性心力衰竭患者可以通过干预避免再次住院。美国一项研究表明，慢性心力衰竭患者再住院率每降低2%，每年将会节省1亿美元的医疗支出［5］。延续性护理可通过多层次、多角度护理干预为患者提供全方面、连续、无间隙护理，其不仅体现整体护理和优质护理的理念，还能降低患者再住院率，提高患者生活质量，减少住院费用，值得在临床进行推广。
2 延续性护理现状
延续护理最早源于国外，由ALBERT［6］等于2001年构建了延续性护理概念模型，提出延续性护理是指从患者的角度所体验到的协调、顺利的护理过程。WILLlAMS［7］等将延续性护理分为3种类型。①信息的延续：对患者过去发生的事件和个人信息的利用使当前的照顾适合每一个人；②管理的延续：针对患者需求的变化对患者的健康状况实施的一种连续、一致的管理方法；③关系的延续：患者与一个或者多个卫生服务提供者之间的一种持续的治疗性关系。国内护理界已开始了对延续性护理的研究，并且在我国香港地区开展了如慢性心力衰竭、糖尿病等多种慢性疾病的延续性护理，并取得了良好的效果［8］。同时2011年延续性护理纳入了卫生部的课题研究领域。国内有研究证实，延续性护理作为整体护理的一部分及住院护理的延伸，在促进出院患者进一步康复，降低再住院率及卫生服务成本方面具有良好的社会效益及经济效益［9］。
3 延续性护理的实施内容
3.1 饮食护理
饮食治疗是非药物治疗的基础，美国医药研究所（Institute of Medicine，IOM）推荐心力衰竭患者食盐量应根据心功能和纽约心脏病协会（NYHA）分级制定。NYHA分级1～Ⅱ级患者最佳钠盐摄入量应<3g/d；饮水量应控制在600～800ml/d，注意少量多餐，避免过饱，蛋白质以优质蛋白为主且每天需要1.0g/kg。选择新鲜的水果和蔬菜，多进食谷物以增加粗纤维摄入，慢性心力衰竭患者应限制摄入高脂肪、高胆固醇、高糖、高热量及刺激性食物，合并低钾血症者宜进食菌菇类、海藻类、深色蔬菜、水果等含钾丰富的食物。
3.2 运动管理
既往研究表明，适度运动可以改善慢性心力衰竭患者呼吸功能、提高运动耐力、逆转心室重塑、缓解心力衰竭症状、降低再住院率［10］。美国心脏病协会（American HeartAssaciation，AHA）将运动锻炼作为心力衰竭患者1级推荐项目［11］。ADSETTJ［12］等研究表明，中高等强度有氧运动对心力衰竭患者最有益，如散步、游泳、骑自行车、慢跑等，最佳运动时间为30～60min/次，心率控制在≤110次/min，5～7次/周为宜，每周进行1次水上耐力训练可以提高患者运动耐力。
张怡琳［13］等研究表明，NYHA分级1～Ⅱ级慢性心力衰竭患者可以进行6字诀呼吸操，NYHA分级Ⅲ～IV级患者可以练习八段锦、五禽戏等中医健身训练操，1次/周电话随访，1年后可以明显提高患者运动耐力。此外，护士应提前告知患者运动过程中如出现胸闷、胸痛、头晕、呼吸困难时应立即停止运动。
3.3 心理护理
赵雅琴［14］等研究表明，分阶段心理护理干预可有效提高慢性充血性心力衰竭患者生活质量，心理干预联合音乐疗法能更有效地改善难治性心力衰竭患者身心健康，心理弹性与患者生活质量密切相关，但我国尚未对心力衰竭患者开展心理弹性干预。既往研究对合并严重焦虑、抑郁情绪的心力衰竭患者需要抗焦虑、抗抑郁类药物联合综合心理干预同步治疗。
3.4 药物护理
杨凤蕊［15］等研究表明，40%～60%的心力衰竭患者服药依从性较差，主要表现在漏服、服药剂量有误和服用过期药物等，50%的心力衰竭患者死亡原因与服药依从性差有关。因此，医护人员在患者出院前应向其本人及家属强调规范用药的必要性，详细讲解服用药物的种类、剂量、方法及可能出现的不良反应，必要时在药瓶上写清楚用药剂量及用药频率，并告知患者服药后做好记录。另外，护士还应告知患者服用洋地黄类药物要自测脉搏，服用利尿剂要每日测量体质量，以防发生电解质紊乱。
4 小结
延续性护理干预慢性心力衰竭患者能降低其病死率、再次入院率、因心力衰竭再次入院率以及提高生活质量，该方法可以指导临床实践护士对慢性疾病患者实施出院后的延续性护理。但应注意如下问题；①研究时间长短的选择；②干预频率选择：因不同的干预强度会直接影响干预后的效果。③干预开始时间点的选择；多数研究在患者住院时就制订延续性护理干预计划，而少数研究是在患者出院后才开始进行延续性护理干预。④国内多数研究中对患者随访期间失访情况未进行报道，但从国外的研究报道可见，随着随访时间的延长，患者的失访率不断上升，甚至一度超过了20%。随着我国老龄化进程加速，老年人口增加，慢性心力衰竭患者势必增加。在有限的资源中患者想通过长期住院来解决所有的健康问题变得十分困难。因此，在未来延续性护理用于慢性心力衰竭患者大有可为。
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