许晶
云南省普洱市人民医院妇女儿童医院新生儿科 云南普洱665000
摘要：新生儿是指胎儿娩出母体并自脐带结扎起至出生后满28d这一段时间的婴儿。新生儿，尤其早产儿及低体质量儿由于系统器官发育并未成熟，其救治过程中往往需要输注较多的药物、营养及高渗液体，因此对静脉通道的安全性、有效性和创伤性均有较高要求。经外周置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)作为一种方便、有效、安全的技术，具有操作创伤小、保留时间长、并发症少、穿刺成功率高的特点，可有效减少新生儿静脉输液需反复穿刺带来的痛苦，被广泛地应用于新生儿和极(超)低出生体质量儿的救治之中。经过三十余年的发展，新生儿PICC在我国的应用日益广泛，但与此同时，临床医护人员虽然在医学科研上具有得天独厚的资源优势，却对相关研究的状况不甚了解，在开展临床科研的时候找不到切入点，往往存在“信息闭塞”、“自选课题盲目”和“缺乏针对性”的困难，对于基层医院尤为如是。为此，笔者希望通过应用传统的文献计量法及新兴的关键词网络，对我国权威医学文献检索数据库中收录的“新生儿PICC”相关研究文献进行研究热点分析，尝试为我国新生儿PICC科研的开展方向提供参考。
关键词：新生儿；中心静脉置管；导管异位；脉冲式冲管
引言
PICC是经外周手臂静脉穿刺插入导管至尖端定位于上腔静脉的置管技术，可以建立长期静脉通道，为患者提供长达7d甚至1年的静脉输液。此法导管留置时间长，可以避免反复穿刺疼痛，药物经导管直接进入心脏附近大静脉，稀释迅速，不与上肢静脉直接接触，可以有效保护远端血管免受化学刺激，减少静脉炎的发生，其临床应用优势众多，在新生儿重症监护室中也十分受用。不过，受多种因素影响，患儿PICC置管的期间易发生导管异位，会增加血栓、内膜损伤等并发症发生风险，也是导致被迫拔管治疗中断的重要原因。因此，有效预防导管异位、及时纠正已经发生的导管异位，对保证患儿PICC治疗顺利及安全而言具有重要意义。近年研究发现，PICC导管头端位置会随着置管一侧肢体位置的改变而发生变化，以适当手法调整患儿体位联合脉冲式冲管更有助于导管复位。
1新生儿PICC导管异位影响因素
新生儿外周静脉细而表浅、分支多，ＰＩＣＣ穿刺难度较高，送管过程中要保证导管尖端正确到达最佳留置点更具挑战性。文献显示，新生儿ＰＩＣＣ原发性异位发生率为１１．０％～３２．０％［５，２２－２３］，说明ＰＩＣＣ导管尖端一次性到位的临床实践仍有较大改进空间，其中新生儿ＰＩＣＣ原发性异位主要受测量方式、患儿置管时体质量、置管静脉、置管部位及穿刺者经验影响。不同测量方式之间存在误差是影响新生儿ＰＩＣＣ导管异位的关键因素，鉴于目前缺乏新生儿ＰＩＣＣ测量方式的标准，临床实践中存在不同的测量方式。经上肢外周静脉置管从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，足月儿加１ｃｍ、早产儿加０．５ｃｍ的改良测量方式更适用于我国新生儿。下肢置管测量方式为患儿下肢与躯干呈一直线，从穿刺点量至脐与剑突的中点或再加１ｃｍ；发现患儿下肢呈自然屈曲位，从穿刺点至腘窝静脉、股静脉、剑突软骨的测量准确性更高。总体而言，各研究样本量均较小且多为非随机对照试验，研究设计科学性欠佳，故结论的参考价值有限，各医院ＮＩＣＵ并未形成统一的置管测量方式，仍继续沿用各自熟悉的测量方式。新生儿贵要静脉与大隐静脉位置固定且表浅易于穿刺，送管时导管可沿粗直的血管前行不易反折。
2新生儿PICC导管异位预防措施
导管异位是新生儿PICC置管常见问题，与新生儿血管管腔细长、外周静脉受冷痉挛收缩、小儿哭闹不配合及体位变动增加胸腔压力等因素有关。
有数据显示，新生儿PICC置管1次定位上腔静脉成功率不超过15%。导管异位会增加新生儿PICC置管并发症风险，一经发现必须及时调整使复位，以保证治疗安全。以往，临床处理PICC导管异位主要采取退出部分导管冲管复位，或重新消毒送管的方式，此法不仅效果一般，而且反复推送加大了对血管的刺激和损伤，易导致痉挛、血栓、机械性静脉炎和感染的发生，加重疾病患儿痛苦。因此，探寻一种可以有效纠正导管异位的方法，提高复位率的同时确保操作安全十分必要。
研究发现，导管被插入的深度是新生脐静脉导管留置位置成功的前提，只有降导管的前端置于下腔静脉才能将高渗液体长时间的保留和输入体内，否则，很容易造成渗液、异位、导管脱出等并发症。同时，研究发现早产儿的肠道发育未成熟，局部免疫应答降低、胃肠动力差，及易造成功能性官腔扩张、肠梗阻、肠腔内压高，加上血压调节功能下降，因导管位置不当可造成门静脉高压，致使胃肠内血液回流受阻，导致胃肠道产生淤血。肝功能异常的临床表现形式多样，与肝损伤性质相关，有时无临床表现，最常见的主要包括肝肿大和腹胀，另外还有黄疸加重、贫血、肠鸣音减弱、低血压等。研究发现，胎龄大是早产儿经过脐静脉手术后产生防治发生腹胀的主要因素之一，置管位置不当属于其危险因素。研究报道，脐静脉管段主要位于肝区血管或肝前，引起肝脏内压升高，影响新生儿肝功能，并引发肝并发症。
导管相关纤维蛋白鞘形成的预防。ＰＩＣＣ置管后对导管进行规范的维护，由于脉冲时产生的漩涡可有效冲刷附着在导管内壁的附着物及药物，不仅可减少导管堵塞的发生，还可使得导管发生甩管动作，有效预防纤维蛋白的形成。床边护士正确掌握正压脉冲式封管手法，输入脂肪乳、氨基酸等黏稠液体后用至少１～２ｍｌ的等渗盐水或肝素盐水进行正压脉冲式封管，至少每１２ｈ１次。ＰＩＣＣ纤维蛋白鞘黏附程度与留置时间呈正相关，导管长期留置于患者体内易导致患者静脉壁与导管产生粘连，导致拔管困难。故需每日评估导管功能，符合拔管指征时及时拔除，以减少并发症的发生。
结束语
结合计量分析及网络分析，首先，我国新生儿PICC相关研究呈现不断发展的良好态势，但亦存在基金项目资助少、热点枯竭和地区间发展不平衡的现状，可能与新生儿、尤其早产新生儿作为生理、病理均存在特殊性的群体、其PICC的开展有较高技术门槛、对科室乃至医院综合实力均有较高要求有关，提示针对新生儿PICC临床应用的继续教育可作为新的研究方向，进行相关研究以探讨如何将新生儿PICC更广泛地应用于基层和相对欠发达地区，即从广度挖掘研究热点;其次，较多研究围绕PICC并发症及导管堵管进行，而导管维护中的渗血、渗液、静脉炎及其危险因素等问题关注较少，可能与某个具体的导管不良事件在单一医疗机构中发生率较低，在统计时受到统计方法上的限制有关，提示新生儿PICC导管维护中渗血、渗液及静脉炎等问题可能是未来临床研究需要着重的地方，即从深度挖掘研究热点。
参考文献
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